SURAT JAMINAN KELUARGA

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : NUR ALIANA
NIK : 7403135404910001
Tempat/tanggal lahir : Pure/ 14 April 1991
Pekerjaan/Jabatan : Mengurus Rumah Tangga
Hubungan dgn Narapidana : Bibi dari Narapidana
Alamat : Desa Pure Kec. Wakorumba Selatan Kab. Muna
Prov. Sulawesi Tenggara
Nomor Hp/ WA : 081244446261

Dengan ini saya menyatakan :

1. Sanggup menjamin sepenuhnya bahwa apabila Narapidana a.n. DENI ANDIKA
ALS. DENIS BIN AMIR yang merupakan Keponakan saya yang saat ini sedang
menjalani Pidana di Rumah Tahanan Negara Kelas IIB Raha apabila diberikan Cuti
Bersyarat, maka Narapidana yang bersangkutan tidak akan melarikan diri dan/atau
tidak melakukan perbuatan melanggar hukum lagi.
2. Bersedia dan sanggup membantu dalam membimbing dan turut mengawasi
Narapidana yang bersangkutan selama mengikuti program Cuti Bersyarat.

Demikian surat jaminan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan

seperlunya.

Tgl, Januari 2023

PENJAMIN,

Meterai
10000

NUR ALIANA
NIK. 7403135404910001

Mengetahui
KEPALA DESA PURE
 SURAT PERNYATAAN NARAPIDANA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DENI ANDIKA ALS. DENIS BIN AMIR

Tempat/ Tanggal Lahir : Pure/ 03 Maret 2007
Perkara : Perlindungan Anak / Pasal 81 Ayat (1) jo. Ayat (3)
jo. 76D UU No. 17 Tahun 2016
10 (Sepuluh) Bulan Penjara
Lama Pidana :
1 Bulan Pelatihan Kerja di LPKA Kelas II Kendari
Penjamin : NUR ALIANA (Bibi)

Dengan ini saya menyatakan :

1. Selama menjalani usulan Cuti Bersyarat, saya akan tetap mengikuti program
pembinaan yang dilaksanakan oleh Rumah Tahanan Negara Kelas IIB Raha dan
selama menjalani Cuti Bersyarat, maka saya bersedia mengikuti dan
melaksanakan kewajiban saya pada program pembimbingan yang dilaksanakan
oleh Balai Pemasyarakatan Kelas II Bau-bau hingga masa Cuti Bersyarat saya
berakhir.
2. Menyadari dan menyesali sepenuhnya perbuatan yang pernah saya lakukan dan
berjanji tidak akan mengulangi lagi perbuatan yang melanggar hukum maupun
norma etika yang berlaku ;
3. Akan bekerja kembali dan akan mengikuti kegiatan sosial baik yang
diselenggarakan oleh Pemerintah setempat maupun masyarakat.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan

seperlunya..

Tgl, Januari 2023

Meterai
10000
                             
DENI ANDIKA ALS. DENIS BIN AMIR

Mengetahui
KEPALA DESA PURE
 SURAT KETERANGAN
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan : KEPALA DESA PURE

Dengan ini sebagai pihak pemerintah menerangkan kesiapan menerima kembali

Warga Binaan Pemasyarakatan pada Rumah Tahanan Negara Kelas IIB Raha a.n.
DENI ANDIKA ALS. DENIS BIN AMIR untuk berintegrasi kembali ke masyarakat serta
membantu membimbing dan mengarahkan Warga Binaan Pemasyarakatan tersebut
apabila diberikan izin melaksanakan dan mengikuti program Cuti Bersyarat yang akan
bertempat tinggal di Desa Pure Kec. Wakorumba Selatan Kab. Muna Prov. Sulawesi
Tenggara.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan seperlunya

Pure, Januari 2023

KEPALA DESA PURE,
 SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan : Kepala RT /RW

Dengan ini sebagai perwakilan masyarakat menerangkan kesiapan menerima kembali

Warga Binaan Pemasyarakatan pada Rumah Tahanan Negara Kelas IIB Raha a.n.
DENI ANDIKA ALS. DENIS BIN AMIR untuk berintegrasi kembali ke masyarakat serta
membantu membimbing dan mengarahkan Warga Binaan Pemasyarakatan tersebut
apabila diberikan izin melaksanakan dan mengikuti program Cuti Bersyarat yang akan
bertempat tinggal di lingkungan Desa Pure Kec. Wakorumba Selatan Kab. Muna Prov.
Sulawesi Tenggara.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan seperlunya

Pure, Januari 2023

Mengetahui
KEPALA DESA PURE KEPALA RT/RW