SURAT JAMINAN KESANGGUPAN KELUARGA

(Psl. 50 ayat (1) huruf h Peraturan Menteri Hukum dan HAM RI No. 21 tahun 2013)

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : NURSANG
Umur : 40 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Mengurus Rumah Tangga
Hubungan dgn Anak pidana : Ibu Kandung
Alamat : Desa Biru, Kel. Biru, Kec.Poleang Timur, Kab. Bombana,
Sulawesi Tenggara
No. Telp/HP : 082239471429

Adalah sebagai penjamin dari anak pidana :

Nama : FADLI BIN KASAMIRUDDIN

Umur :
Menjalani Pidana di : LEMBAGA PEMBINAAN KHUSUS ANAK KENDARI

Dengan ini menyatakan :

1. Sanggup menjamin sepenuhnya bahwa apabila anak pidana tersebut diberikan izin
Pembebasan Bersyarat, anak pidana yang bersangkutan tidak akan melarikan diri
dan/atau tidak melakukan perbuatan melanggar hukum lagi; dan
2. Sanggup membantu dalam membimbing dan turut mengawasi anak pidana yang
bersangkutan selama mengikuti program Pembebasan Bersyarat.

Demikian surat jaminan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan seperlunya.

Kendari, 24 Januari 2023

PENJAMIN

Materai 10.000

NURSANG

Mengetahui,

KEPALA LPKA KELAS II KENDARI KEPALA DESA BIRU

EFENDI WAHYUDI, A.Md.I.P., S.Sos., M.Si. ………………………………….

NIP. 197009121993031001