SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUSA BIN MUSA PELLU

NIP : 131 942 302
Pekerjaan : PNS
Alamat : Desa Luhutuban, Kec. Kepulauan Manipa Kab. Seram Bagian
Barat

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

No. Nama Tempat Tanggal Lahir Keterangan

1. SOFIYAN HIDAYAT PELLU Luhutuban, 17-08-1998 Anak

2. RATIH NURUL AISYAH PELLU Seram Bagian Barat, 14-06-2006 Anak

Adalah benar-benar anak kandung saya dan bukan anak angkat, dengan Suami/Istri yang
bernama, MUSA BIN MUSA PELLU/MARYAM PELENUSA sesuai dengan surat
Keterangan/Akta Nikah Nomor : 329/X/329/1996 Tanggal/Bulan/Tahun, 09-12-1996

1. Sesuai surat, data dan keterangan persyaratan data pensiunan adalah keadaan yang
sebenarnya.
2. Apabila surat-surat dan keterangan yang kami berikan TIDAK BENAR maka sesuai
undang-undang Nomor : 11 Tahun 1969 pasal 29 ayat (1) dan (2) tentang HAPUSNYA
PENSIUN PEGAWAI JANDA/DUDA, maka kami bersedia surat keputusan DICABUT
dan tidak akan menuntut perbaikan Surat Keputusan dimaksud.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Luhutuban, 2023

SAKSI : Yang membuat pernyataan,

1. .....................................
.

MUSA BIN MUSA PELLU

2. ..................................... NIP. 131 942 302
.

Mengetahui
KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPIL
KABUPATEN SERAM BAGIAN BARAT,

DONALD DJ. de FRETES, S.Sos

NIP. 19670813 199103 1 001
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUSA BIN MUSA PELLU
NIP : 131 942 302
Pangkat/Golongan Ruang : Pengatur Tk.I (II/d)
Jabatan : Guru Kelas
Unit Kerja : SD AL-HILAAL LUHUTUBAN
Alamat : Desa Luhutuban, Kec. Kepulauan Manipa Kab. Seram
Bagian Barat

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia menerima Surat
Keputusan (SK) pensiun dengan masa kerja pensiun yang telah di normalisasikan dan tidak
menuntut untuk mendapatkan Kenaikan Pangkat Pengabdian (KPP) dari Kantor Regional IV
Badan Kepegawaian Negara (BKN) Makassar.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestiinya.

Luhutuban, Mei 2023

Yang bersangkutan,

MUSA BIN MUSA PELLU

NIP. 131 942 302