ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA DAN

DIREKTUR ANGGARAN
NOMOR : 10/SET/1980
NOMOR : SE.1.16/DJA/10/3/1
TANGGAL : 24 MARET 1980

DAFTAR SUSUNAN KELUARGA

1. NAMA : ROSNA
2. NOMOR INDUK PEGAWAI (NIP) : 19651116 199302 2 001
3. TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : Ujung pandang, 16 Nopember 1965
4. PANGKAT / GOL. RUANG : Penata / III/c
5. JABATAN / ESELON : Kepala Seksi Dan Prasarana Pelayaran
6. UNIT KERJA : Dinas Perhubungan Kabupaten Donggala
7. ALAMAT RUMAH SEKARANG : Jln. Selar No. 21 Palu
8. ALAMAT RUMAH SESUDAH PENSIUN : Jln. Selar No.21 Palu

DAFTAR SUSUNAN KELUARGA

NO NAMA HUBUNGAN TANGGAL PEKERJAAN/ TANGGAL KET

KELUARGA LAHIR SEKOLAH PERKAWINAN
1 2 3 4 5 6 7

1. MASKUN Suami 16 Juni 1954 Pensiunan 06 Nopember 1990 Kawin

Donggala, 2023

MENGETAHUI/MENSAHKAN PNS
CAMAT PALU BARAT Yang Bersangkutan

KHOMAENI, S.Sos ROSNA

NIP. 19790112 200801 1 005 NIP.19651116 199302 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA
DINAS PERHUBUNGAN
KABUPATEN DONGGALA
Jl. Jati No. 14 Telp. (0457) 71913 – 71933 Fax. 71923 Donggala

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN

SEDANG DAN HUKUMAN DISIPLIN BERAT
NOMOR :

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

a. NAMA : Ir. HAPPY SRI HANDAYANI NOOR, MT
b. NIP : 19660814 199303 2 009
c. PANGKAT/GOL.RUANG : PEMBINA UTAMA MUDA / IV/c
d. JABATAN : KEPALA DINAS PERHUBUNGAN KAB.DONGGALA

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA BAHWA :

a. NAMA : ROSNA
b. NIP : 19651116 199302 2 001
c. PANGKAT/GOL.RUANG : PENATA / III/c
d. JABATAN : KEPALA SEKSI DAN PRASARANA PELAYARAN

Dalam satu (1) tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar
yang mengakibatkan kerugian bagi negara maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut.

Donggala, 2023

KEPALA DINAS PERHUBUNGAN

KABUPATEN DONGGALA

Ir. HAPPY SRI HANDAYANI NOOR, MT

PEMBINA UTAMA MUDA / IV/c
NIP. 19660814 199303 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA
DINAS PERHUBUNGAN
KABUPATEN DONGGALA
Jl. Jati No. 14 Telp. (0457) 71913 – 71933 Fax. 71923 Donggala

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES PIDANA ATAU PERNAH DIPIDANA PENJARA
BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG
TELAH BERKEKUATAN HUKUM TETAP
NOMOR :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. NAMA : Ir. HAPPY SRI HANDAYANI NOOR,MT

b. NIP : 19660814 199303 2 009
c. PANGKAT/GOL.RUANG : PEMBINA UTAMA MUDA / IV/c
d. JABATAN : KEPALA DINAS
e. UNIT KERJA : DINAS PERHUBUNGAN KAB. DONGGALA

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA BAHWA :

a. NAMA : ROSNA
b. NIP : 19651116 199302 2 001
c. PANGKAT/GOL.RUANG : PENATA / III/c
d. JABATAN : KEPALA SEKSI DAN PRASARANA PELAYARAN
e. UNIT KERJA : DINAS PERHUBUNGAN KAB. DONGGALA

tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah dipidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang telah berkekuatan hokum tetap karena melakukan tindak pidana
kejahatan jabatan atau tidak pidana kejahatan yang ada hubungannya dengan jabatan
dan / atau pidana umum.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila di kemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi Negara maka saya bersedia menanggung kerugian Negara
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Donggala, 2023

An. BUPATI DONGGALA

KEPALA DINAS PERHUBUNGAN
KABUPATEN DONGGALA,

Ir. HAPPY SRI HANDAYANI NOOR, MT

PEMBINA UTAMA MUDA IV/c
NIP. 19660814 199303 2 009