Lampiran 10 KMA No.

298 Tahun 2003

- Pasal 8 Ayat (1) huruf d-
Model N-4
KANTOR DESA / KELURAHAN : TELUK
KECAMATAN : LABUAN
KABUPATEN / KOTA : PANDEGLANG

SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA

Nomor : 145/005/Ds.2006/SKM/I/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I. 1. Nama lengkap dan alias : TASMIN

2. Tempat dan tanggal lahir
3. Warga Negara
4. Agama
5. Pekerjaan
6. Tempat Tinggal
: Pandeglang, 10-06-1964
: Indonesia
: Islam
: Nelayan
: Kp. Umbul Tanjung RT. 002 RW. 003 Ds. Teluk
Kec. Labuan Kab. Pandeglang

II. 1. Nama lengkap dan alias : RANI

2. Tempat dan tanggal lahir
3. Warga Negara
4. Agama
5. Pekerjaan
6. Tempat Tinggal
: Pandeglang, 12-08-1971
: Indonesia
: Islam
: Mengurus Rumah Tangga
: Kp. Umbul Tanjung RT. 002 RW. 003 Ds. Teluk
Kec. Labuan Kab. Pandeglang

Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :

III. 1. Nama lengkap dan alias : NINING

2. Tempat dan tanggal lahir
3. Warga Negara
4. Jenis Kelamin
5. Agama
6. Pekerjaan
7. Tempat Tinggal
: Pandeglang, 06-04-1999
: Indonesia
: Perempuan
: Islam
: Belum Bekerja
: Kp. Umbul Tanjung RT. 002 RW. 003 Ds. Teluk
Kec. Labuan Kab. Pandeglang

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya.
Teluk, 17 Januari 2017
An. Kepala Desa/Lurah Teluk

Drs. TASLIM