Lampiran 7 PMA No. 2 Tahun 1990 Lampiran 8 PMA No.

2 Tahun 1990
Pasal 3 – Pasal 8 Ayat (1) huruf a -
Model N – 1 Model N – 2
KANTOR DESA : TOBAT
KANTOR DESA : TOBAT
KECAMATAN : BALARAJA
KECAMATAN : BALARAJA
KABUPATEN : TANGERANG
KABUPATEN : TANGERANG
SURAT KETERANGAN ASAL - USUL
SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH Nomor : /127. Ds. Tb / SKA-U / III / 2017
Nomor : /127.Ds. Tb / SKUN / IV / 2017
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I. 1. Nama Lengkap & Alias : NANA EKA PERMANA
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
2. Tempat dan Tanggal Lahir : Tangerang, 13 -12 -1989
I. Nama Lengkap & Alias* : SUHERNA 3. Jenis Kelamin : Laki – Laki
1. Jenis Kelamin : Laki – Laki 4. Kewarganegaraan : Indonesia
2. Tempat Tanggal Lahir : Ciamis 5. Agama : Islam
3. Pekerjaan : Wiraswasta 6. Pekerjaan : Wiraswasta
4. Tempat Tinggal : Kp. Tegal Lame Rt. 004/006, Desa Tobat 7. Alamat Sekarang : Kp. Tobat Rt. 001/001, Desa Tobat
Kec. Balaraja Kab. Tangerang Kec. Balaraja Kab. Tangerang
Adalah benar Anak dari Pasangan Suami - Istri :
5 Bin / Binti : HARJO II. 1. Nama Lengkap & Alias : SANAKIM
a. Jika Pria, Terangkan Jejaka, Duda : PERJAKA 2. Tempat dan Tanggal Lahir : Tangerang, 05 -09 -1964
b. Atau beristri dan Berapa Istrinya : - 3. Kewarganegaraan : Indonesia
c. Jika Wanita Terangkan Perawan : - 4. Agama : Islam
d. Atau Janda : - 5. Pekerjaan : Karyawan swasta
6. Nama Suami / Istri Terdahulu : - 6. Alamat Sekarang : Kp. Tobat Rt. 001/001, Desa Tobat
Kec. Balaraja Kab. Tangerang
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk III. 1. Nama Lengkap & Alias : NENENG SUMIATI
dipergunakan seperlunya. 2. Tempat dan Tanggal Lahir : Tangerang, 05 -06 -1970
3. Kewarganegaraan : Indonesia
Tobat, 23 Maret 2017 4. Agama : Islam
An. Kepala Desa Tobat, 5. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Sekertaris Desa 6. Alamat Sekarang : Kp. Tobat Rt. 001/001, Desa Tobat
Kec. Balaraja Kab. Tangerang
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
dipergunakan seperlunya.
HENDRAWAN KUSUMA
Tobat, 23 Maret 2017
An. Kepala Desa Tobat,
Sekertaris Desa
*) Nama Lengkap

HENDRAWAN KUSUMA
 Lampiran 9 KMA No. 298 Tahun 2004
Pasal 8 Ayat (1) huruf c – Lampiran 9 KMA No. 298 Tahun 2004
Model N – 3 Pasal 8 Ayat (1) huruf d –
Model N – 4
SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI KANTOR DESA : TOBAT
KECAMATAN : BALARAJA
Yang bertanda tangan dibawah ini : KABUPATEN : TANGERANG
I. Calon SUAMI : SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA
1. Nama Lengkap & Alias : NANA EKA PERMANA Nomor : /127-Ds. Tb/SKTOT/ III /2017
2. Bin / Binti : sanakim Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
3. Tempat dan Tanggal Lahir Tangerang, 13 -12 -1989
I. 1. Nama Lengkap & Alias : SANAKIM
4. Kewarganegaraan : Indonesia
2. Tempat dan Tanggal Lahir : Tangerang . 05 -09 -1964
5. Agama : Islam
3. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Pekerjaan : Wiraswasta 4. Agama : Islam
7. Alamat Sekarang : Kp. tobat Rt. 001/001 , Desa Tobat 5. Pekerjaan : Karyawan Swasta
Kec. Balaraja Kab. Tangerang. 6. Alamat Sekarang : Kp Tobat Rt 001/ 001 Desa tobat
II. Calon ISTRI : Kec Balaraja Kab Tangerang
1. Nama Lengkap & Alias : RENI LISNAWATI II. 1. Nama Lengkap & Alias : NENENG SUMIATI
2. Bin / Binti : SAKIB 2. Tempat dan Tanggal Lahir : Tangerang, 05 -06 -1970
3. Tempat dan Tanggal Lahir Lebak , 27 -11 -1996 3. Kewarganegaraan : Indonesia
4. Agama : Islam
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : 6. Alamat Sekarang : Kp. Tobat Rt. 001/001, Desa Tobat
7. Alamat Sekarang : Kp. Ciseda Rt. 005/002, Desa Bojong Juruh Kec. Balaraja Kab. Tangerang
Kec. Banjar Sari Kab. Lebak Adalah benar Ayah Kandung dan Ibu Kandung dari seorang :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela dengan kesadaran sendiri, tanpa III. 1. Nama Lengkap & Alias : NANA EKA PERMANA
paksaan dari siapa pun juga, setuju untuk melangsungkan resepsi Pernikahan. 2. Tempat dan Tanggal Lahir : Tangerang, 13 -12 -1989
3. Jenis Kelamin : Laki – Laki
Tobat, 23 Maret 2017 4. Kewarganegaraan : Indonesia
I. Calon Suami, II. Calon Istri, 5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Wiraswasta
7. Alamat Sekarang : Kp. Tobat Rt. 001/001, Desa Tobat
Kec. Balaraja Kab. Tangerang
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
NANA EKA PERMANA RENI LISNAWATI dipergunakan seperlunya.
Tobat, 23 Maret 2017
An. Kepala Desa Tobat,
Sekertaris Desa

HENDRAWAN KUSUMA