NA

lampiran 7 KMA No.
477 Tahun 2004

Pasal 5 Ayat (1)
Model N1
KANTOR DESA / KELURAHAN : TANJUNG PONDOK TAPAN

KECAMATAN ; BASA AMPEK BALAI TAPAN
KABUPATEN / KOTA : PESISIR SELATAN
SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : S-23/ / 11.2009./2019
Yang bertanda tangan di bawah ini Wali Nagari Tanjung Pondok Tapan, Kecamatan
BASA AMPEK BALAI TAPAN, Kabupaten Pesisir Selatan, Provinsi Sumatera Barat
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Nama lengkap dan alias : HENDRA DALAS WILIAM

2. Jenis kelamin : Laki-laki
3. Tempat dan tanggal lahir : Padang / 21 Juli 1988
4. Warganegara : WNI
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : BELUM/TIDAK BEKERJA
7. Tempat tinggal : Kampung Talang Bungo Nagari Tanjung Pondok
Tapan, Kecamatan BASA AMPEK BALAI TAPAN,
Kabupaten Pesisir Selatan
8. Bin / Binti : YASMAN TARA

9. Status perkawinan :
a. Jika pria, terangkan jejaka, : Jejaka
duda atau beristri dan
berapa isterinya : -
b. Jika wanita, terangkan : -
perawan atau janda
10. Nama isteri / suami terdahulu : -
Demikian, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya.
Tanjung Pondok Tapan, 20 Desember 2019

Wali Nagari Tanjung Pondok Tapan
INDERA
Dicetak menggunakan Aplikasi Sistem Informasi Desa (OpenSID)

lampiran 7 KMA No.477 Tahun 2004
Pasal 7 Ayat (2) huruf b-
Model N2
SURAT KETERANGAN ASAL USUL

Nomor : S-23/ / 11.2009./2019
Yang bertanda tangan di bawah ini Wali Nagari Tanjung Pondok Tapan,
Kecamatan BASA AMPEK BALAI TAPAN, Kabupaten Pesisir Selatan, Provinsi
Sumatera Barat menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I. 1. Nama lengkap dan alias : HENDRA DALAS WILIAM
2. Tempat dan tanggal : Padang / 21 Juli 1988
lahir
4. Agama : Islam
6. Tempat tinggal : Kampung Talang Bungo Nagari Tanjung
Pondok Tapan, Kecamatan BASA AMPEK
BALAI TAPAN, Kabupaten Pesisir Selatan
adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :

II. 1. Nama lengkap dan alias : YASMAN TARA
2. Tempat dan tanggal : Payakumbuh/ 12 Mei 1956
lahir
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Pedagang
dengan seorang wanita :

III 1. Nama lengkap dan alias : MAIMUNAH
.
2. Tempat dan tanggal : INDERAPURA/17 Mei 1964
lahir
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : PNS
Demikian, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan

dan untuk digunakan seperlunya.
INDERA

Pasal 7 Ayat (2) huruf d-
Model N4
KANTOR DESA / : TANJUNG PONDOK TAPAN
KELURAHAN
SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA

Nomor : S-23/ / 11.2009./2019
Yang bertanda tangan di bawah ini Wali Nagari Tanjung Pondok Tapan,
Kecamatan BASA AMPEK BALAI TAPAN, Kabupaten Pesisir Selatan, Provinsi
Sumatera Barat menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I. 1. Nama lengkap dan alias : YASMAN TARA
2. Tempat dan tanggal lahir : Payakumbuh/ 12 Mei 1956
4. Agama : Islam
II. 1. Nama lengkap dan alias : MAIMUNAH

2. Tempat dan tanggal lahir : Inderapura/ 17 Mei 1964
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : PNS
adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :
III 1. Nama lengkap dan alias : HENDRA DALAS WILIAM
.
2. Tempat dan tanggal lahir : Padang/ 21 Juli 1988
4. Agama : Islam
6. Tempat tinggal :
Kampung Talang Bungo Nagari Tanjung
Demikian, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan
dan untuk digunakan seperlunya.
INDERA
Pasal 8 Ayat (1) huruf e-
Model N5

SURAT IZIN ORANG TUA

Nomor : S-23/0/ 11.2009./2019
Yang bertanda tangan di bawah ini :
I. 1. Nama lengkap dan alias : YASMAN TARA

2. Tempat dan tanggal lahir : Payakumbuh/ 12 Mei 1956
4. Agama : Islam
6. Tempat tinggal : Kampung Talang Bungo Nagari Tanjung Pondok Tapan,
Kecamatan BASA AMPEK BALAI TAPAN, Kabupaten
Pesisir Selatan
II. 1. Nama lengkap dan alias : MAIMUNAH

2. Tempat dan tanggal lahir : Inderapura/ 17 Mei 1964
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : PNS
Pesisir Selatan
adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :

III. 1. Nama lengkap dan alias : HENDRA DALAS WILIAM
4. Agama : Islam
Pesisir Selatan
memberikan izin kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan :

IV. 1. Nama lengkap dan alias : KENNY RIVERS
2. Tempat dan tanggal lahir : Padang/ 08-11-1996
4. Agama : Islam
6. Tempat tinggal : JL.Abdul Muis NO 21 C RT 003 RW 005 Kelurahan Jati
Baru Kecamatan Padang Timur Kota Padang
Ayah Kandung Ibu Kandung
YASMAN TARA MAIMUNAH


Pasal 5 Ayat (1)
Model N1
SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : S-23/0/ 11.2009./2019
1. Nama lengkap dan alias : KENNY RIVERS

2. Jenis kelamin : Perempuan
5. Agama : ISLAM
8. Bin / Binti : Syafrizal Chai (Alm)
9. Status perkawinan :
a. Jika pria, : -
terangkan jejaka, duda atau
beristri dan
berapa isterinya :
b. Jika wanita, terangkan : Perawan
perawan atau janda
10. Nama isteri / suami terdahulu : -
INDERA
Pasal 7 Ayat (2) huruf b-
Model N2
SURAT KETERANGAN ASAL USUL

Nomor : S-23/0/ 11.2009./2019
I. 1. Nama lengkap dan alias : KENNY RIVERS
4. Agama : ISLAM
adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
II. 1. Nama lengkap dan alias : Syafrizal Chai (Alm)
2. Tempat dan tanggal lahir : -
4. Agama : ISLAM
5. Pekerjaan : -
6. Tempat tinggal : -
dengan seorang wanita :
III 1. Nama lengkap dan alias : Eva Oginta
.
2. Tempat dan tanggal lahir : Padang/ 15 Juni 1973
4. Agama : ISLAM
5. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
6. Tempat tinggal : JL.Abdul Muis NO 21 C RT 003 RW 005 Kelurahan
Jati Baru Kecamatan Padang Timur Kota Padang
INDERA
Pasal 7 Ayat (2) huruf c-
Model N3
SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI
Yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Calon Suami :
1. Nama lengkap dan alias : HENDRA DALAS WILIAM
2. Bin : YASMAN TARA
5.Agama : Islam
7. Tempat tinggal : Kampung Talang Bungo, Nagari Tanjung Pondok
Tapan Kecamatan Basa Ampek Balai Tapan
II. Calon Istri :
1. Nama lengkap dan alias : KENNY RIVERS
2. Binti : Syafrizal Chai (Alm)
3. Tempat dan tanggal lahir : -
5.Agama : ISLAM
7. Tempat tinggal : JL.Abdul Muis No 21 C RT 003 RW 005
Kelurahan Jati Baru Kecamatan Padang Timur Kota
Padang
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, dengan kesadaran sendiri, tanpa
paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.
demikian, surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

I. Calon Suami II. Calon Isteri
HENDRA DALAS WILIAM KENNY RIVERS

lampiran 13 KMA No.477
Tahun 2004
Pasal 5 Ayat (1) -
Model N7
Lampiran : Lembar Tanjung Pondok Tapan
Perihal : Pemberitahuan Kehendak Nikah Kepada Yth,
Kepala KUA Kecamatan BASA AMPEK
BALAI TAPAN
Di
Tempat
Assalamu'alaikum Wr. Wb
Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan
pernikahan antara HENDRA DALAS WILIAM dengan - pada hari - tanggal -Jam - WIB dengan
mas kawin - dibayar tunai bertempat di -.
Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa, sebagai berikut :
1. Surat Keterangan Untuk Nikah :

2. Surat Keterangan Asal Usul :
3, Surat Persetujuan Mempelai :
4. Surat Keterangan Tentang Orang Tua :
5. Surat Izin Orang Tua :
6. Photo ukuran 2 x 3 (10 Lembar) :
7. Kartu Kesehatan (1 Lembar) :
8. …………………………………………. :
9. …………………………………………… :
Hanya dapat dihadiri dan dicatat pelaksanaannya sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang
berlaku.
Diterima
tanggal
Yang Menerima Wasalam

PPN/Pembantu PPN *) Yang memberitahukan
Calon mempelai/wali/wakil wali*)
…………………...
…………….………………….**) ……………….**)
*) coret yang tidak perlu
**) nama lengkap

NA

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

NA

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

lampiran 7 KMA No.

477 Tahun 2004

KANTOR DESA / KELURAHAN : TANJUNG PONDOK TAPAN

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

1. Nama lengkap dan alias : HENDRA DALAS WILIAM

8. Bin / Binti : YASMAN TARA

10. Nama isteri / suami terdahulu : -

Tanjung Pondok Tapan, 20 Desember 2019

Dicetak menggunakan Aplikasi Sistem Informasi Desa (OpenSID)

SURAT KETERANGAN ASAL USUL

adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :

dengan seorang wanita :

Demikian, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan

Dicetak menggunakan Aplikasi Sistem Informasi Desa (OpenSID)

lampiran 10 KMA No.477 Tahun 2004

SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA

II. 1. Nama lengkap dan alias : MAIMUNAH

KANTOR DESA / KELURAHAN : TANJUNG PONDOK TAPAN

SURAT IZIN ORANG TUA

I. 1. Nama lengkap dan alias : YASMAN TARA

II. 1. Nama lengkap dan alias : MAIMUNAH

adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :

memberikan izin kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan :

YASMAN TARA MAIMUNAH

lampiran 7 KMA No.477 Tahun 2004

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

1. Nama lengkap dan alias : KENNY RIVERS

10. Nama isteri / suami terdahulu : -

SURAT KETERANGAN ASAL USUL

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

demikian, surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Tanjung Pondok Tapan, 20 Desember 2019

HENDRA DALAS WILIAM KENNY RIVERS

Dicetak menggunakan Aplikasi Sistem Informasi Desa (OpenSID)

1. Surat Keterangan Untuk Nikah :

Yang Menerima Wasalam

Dicetak menggunakan Aplikasi Sistem Informasi Desa (OpenSID)

Anda mungkin juga menyukai