SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini kami masing-masing pihak.

I. Nama : SAWAL
NIK : 1301111503800004
Umur : 39 Tahun
Agama : ISLAM
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Tanjung Pondok Nagari Tanjung Pondok Tapan Kecamatan Basa Ampek
Balai Tapan Kabupaten Pesisir selatan.
Dalam hal ini disebut Pihak I

II. Nama : ELVI GUSTINA

NIK : 1301117112800008
Umur : 39 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Tanjung Pondok Nagari Tanjung Pondok Tapan Kecamatan Basa Ampek
Balai Tapan Kabupaten Pesisir selatan.
Dalam hal ini disebut Pihak II

Pada hari ini Sabtu, Tanggal Dua Maret Dua Ribu Sembilan Belas, kami menyatakan yang
sebenar-benarnya, di hadapan para saksi-saksi bahwa kami telah sepakat untuk bercerai dalam
hidup berumah tangga, atas dasar kemauan kami berdua tanpa adanya unsur pemaksaan dari
pihak manapun.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya secara sadar dan dalam
keadaan sehat jasmani maupun rohani.

Tanjung Pondok, 2 Maret 2019

Pihak Kedua Pihak Pertama

ELVI GUSTINA SAWAL

Saksi :

1. BUYUN ( )

2. AMRI ( )

3. SEL ( )

Diketahui Oleh
Ninik Mamak Wali Nagari Tanjung Pondok Tapan

PM. EDISON INDERA