LAMPIRAN 12 KMA No.

477 Tahun 2004

- Pasal 7 ayat (2) huruf k -
Model N-6

KANTOR DESA / KELURAHAN : MANDIKAPAU BARAT

KECAMATAN : KARANG INTAN
KABUPATEN / KOTAMADYA : BANJAR

SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ISTRI

Nomor : 472.12/190/MKB

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I 1. Nama Lengkap dan alias : ASNAWATI

2. Bin/binti : ZAINAL ABIDIN
3. Tempat Dan Tanggal : Sungai Asam, 10 April 1991
Lahir
4. Warganegara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan terakhir : Petani/Pekebun
7. Tempat tinggal terakhir : Desa Mandikapau Barat RT,002
Telah meninggal dunia pada : Hari Senin, Jam 17 Wita, tanggal 12 Mei 2014
di : Desa Mandikapau Barat

II 1. Nama Lengkap dan alias : NAJAMUDDIN

2. Bin/binti : EHWANI
3. Tempat Dan Tanggal : Mandikapau Barat, 10 Juli 1985
Lahir
4. Warganegara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan terakhir : Petani/Pekebun
7. Tempat tinggal terakhir : Desa Mandikapau Barat RT,002

Adalah Suami dari orang yang telah meninggal tersebut diatas.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat
dipergunakan seperlunya.

Mandikapau Barat, 19 Oktober 2020

PAMBAKAL

ABDUL BASIT