Lampiran 7 KMA No.

477 Tahun 2004

- Pasal 5 ayat (1) -

Model N – 1

KANTOR DESA / KELURAHAN : TUMBANG MANJUL

KECAMATAN : SERUYAN HULU

KABUPATEN / KOTA : SERUYAN

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : 450/01/DSTM-SH/I/2020

Yamg bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa

1. Nama Lengkap dan alias : ADI KUSUMA ADMAJA
2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Tempat dan tanggal lahir : Tumbang Manjul, 21 Juni 1987
4. Warganegara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Karyawan Honorer
7. Tempat tinggal : Jl. Beringin No. 46 RT. 01/01, Kec. Seruyan Hulu, Kab. Seruyan
8. Bin/Binti : USMAN B ( Alm )
9. Status Perkawinan :
a. Jika Pria, Terangkan Jejaka,
Duda atau beristri
Berapa istrinya : Jejaka
b. Jika Wanita, terangkan
Perawan atau Janda :
10. Nama Istri/Suami terdahulu :

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah Jabatan untuk

digunakan seperlunya.

Tumbang Manjul, 06 Januari 2020

Kepala Desa

SAS WIRAIS
 Lampiran 7 KMA No.477 Tahun 2004
- Pasal 5 ayat (1) -

Model N – 1

KANTOR DESA / KELURAHAN : TUMBANG MANJUL

KECAMATAN : SERUYAN HULU

KABUPATEN / KOTA : SERUYAN

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : 450/01/DSTM-SH/I/2020

Yamg bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesung

guhnya bahwa
11. Nama Lengkap dan alias : LEDIA TEJA KUSUMA
12. Jenis Kelamin : Perempuan
13. Tempat dan tanggal lahir : Patai, 15 Maret 1996
14. Warganegara : Indonesia
15. Agama : Islam
16. Pekerjaan : Swasta
17. Tempat tinggal : Jl. Beringin RT.05/RW.02 Desa
Tumbang Manjul
Kec. Seruyan Hulu, Kab. Seruyan
18. Bin/Binti : HENDRIK
19. Status Perkawinan :
c. Jika Pria, Terangkan Jejaka,
Duda atau beristri
Berapa istrinya :
d. Jika Wanita, terangkan
Perawan atau Janda : Perawan
20. Nama Istri/Suami terdahulu : ………………………………………………………………..

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah Jabatan untuk

digunakan seperlunya.

Tumbang Manjul, 06 Januari 2020

Kepala Desa

SAS WIRAIS