LAMPIRAN I

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDRAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM

NOMOR 713 TAHUN 2018 TENTANG PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN
PERKAWINAN ATAU RUJUK

FORMULIR SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Model N1
KANTOR DESA/KELURAHAN : NANGANESA
KECAMATAN :NDONA
KABUPATEN/KOTA :ENDE

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

NOMOR : 14/SPP/DN/IX/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : GUNAWAN M.S.

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 53080550702870001
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Ende, 07 Februari 1987
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Belum Bekerja
8. A l a m a t : Dsn. Wolowona, RT 003, RW 002, Desa Nanganesa
9. Status Perkawinan : Cerai Hidup
10. Nama Istri/Suami terdahulu : ALMAINAH
a. Laki-Laki : Jejaka, Duda, Beristri ke : Duda
b. Perempuan : Perawan/Janda

Adalah benar-benar anak dari perkawinan seorang pria :

Nama Lengkap dan Alias : GHANI TURU
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 5308051203640001
Tempat dan Tanggal Lahir : Ndona, 12 Maret 1964
Kewarganegaraan : .Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Pensiunan PNS
Alamat : Dusun Wolowona, RT 003/RW 002, Desa Nanganesa

Dengan seorang wanita :

Nama Lengkap dan Alias : SITI QUR”ANI

Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 53080541007650037
Tempat dan Tanggal Lahir : Ndona, 01 Juli 1965
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun Wolowona, RT 003/RW 002
Desa Nanganesa-Kecamatan Ndona

Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan meningat sumpah jabatan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nanganesa, 12 September 2023

LURAH/KEPALA DESA NANGANESA,

ISHAK ISMAIL S.Sos

LAMPIRAN I
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDRAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 713 TAHUN 2018 TENTANG PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN
PERKAWINAN ATAU RUJUK

FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK PERKAWINAN

Model N2

Perihal : Permohonan Kehendak Perkawinan Nanganesa, 12 September 2023

Kepada Yth.
Kepala KBRI/KJRI/KUA Kecamatan Ndona
Di
Ndona

Dengan Hormat, kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama kami calon suami :
GUNANWAN M.S. dengan calon istri : SUMARLIN pada hari tanggal
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut :

1. Surat pengantar perkawinan dari Desa/Kelurahan

2. Persetujuan calon mempelai
3. Foto Copy KTP
4. Foto Copy Akta Kelahiran
5. Foto Copy Kartu Keluarga
6. Pas Foto 2x3 = 3 Lembar Berlatar belakang biru
7. ................................................................................
8. ................................................................................

Demikian, permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan

Diterima tanggal ...........................................

Yang menerima,

Wassalam,

Kepala KUA/Penghulu/PPN Luar Negeri Pemohon,

(.............................................................) (GINAWAN M.S)

LAMPIRAN I
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDRAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 713 TAHUN 2018 TENTANG PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN
PERKAWINAN ATAU RUJUK

FORMULIR SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Model N3

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

A. Calon Suami

1. Nama Lengka p dan Alias : GUNAWAN M.S.

2. Bin : GHANI TURU
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 5308050702870001
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Ende, 07 Februari 1987
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Karywan Swasta
8. A l a m a t : Dusun Wolowona, RT 003/RW 002
Desa Nanganesa-Kecamatan Ndona, Kab. Ende
B. Calon Istri

1. Nama Lengkap dan Alias : SUMARLIN

2. Binti : JUMA KADIR
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 5308105211870001
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Maurole, 12 Nopember 1988
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Maurole, RT 001/RW 001, Desa Maurole,
Kecamatan Maurole, Kabupaten Ende.

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan keasadaran sendiri, tanpa ada paksaan dari
siapapun juga, setuju untuk melangsungkan perkawinan.

Demikian, surat persetujuan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Nanganesa, 12 September 2023

Calon Suami Calon Istri

(GUNAWAN M.S.) (SUMARLIN)

LAMPIRAN I
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDRAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 713 TAHUN 2018 TENTANG PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN
PERKAWINAN ATAU RUJUK

FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA

Model N4

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

A. 1. Nama Lengkap dan Alias : GHANI TURU
2. Bin : GAWE
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 5308051203640001
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Ndona, 12 Maret 1964
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pensiunan PNS
8. Alamat : Dusun Wolowona, RT 003/RW 002, Desa Nanganesa

B. 1. Nama Lengkap dan Alias : SITI QUR’ANI

2. Binti :
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 53080541007650037
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Ndona, 01 Juli 1965
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
8. Alamat : Dusun Wolowona, RT 003/RW 001

Adalah ayah dan ibu kandung dari :

1. Nama Lengkap dan Alias : GUNAWAN M.S.
2. Bin/Binti : GHANI TURU
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 5308050702870001
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Ende, 07 Februari 1987
5. Kewarganegaraan : Indonensia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Karyawan Swasta
8. Alamat : Dusun Wolowona, RT 003/RW 002, Desa Nanganesa

Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan :

1. Nama Lengkap dan Alias : SUMARLIN
2. Bin/Binti : JUMA KADIR
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 5308105211870001
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Maurole, 12 Nopember 1988
5. Kewarganegaraan : Indoensia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Belum Bekerja
8. Alamat : Maurole, /RW 001/RW 001 , Desa Maurole
Kecamatan Maurole-Kabupaten Ende.

Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan meningat sumpah jabatan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nanganesa, 12 September 2023

Ayah Ibu
(GHANI TURU) (SITI QUR’ANI)