LAMPIRAN I

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM

NOMOR 713 TAHUN 2018
TENTANG
PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK

Model N1

KANTOR DESA/KELURAHAN : Kalirejo

KECAMATAN : Palas
KABUPATEN/KOTA : Lampung Selatan

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : ………………………………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : Mubasir Taufiq
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1801101205880006
3. Jenis kelamin : Laki-Laki
4. Tempat dan tanggal lahir : Lampung selatan,12 Mei 1988
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Alamat : Dusun Rejosari I Rt 001/Rw 006 Desa
Kalirejo Kec.Palas Kab.Lam-Sel
9. Status perkawinan : Duda
a. Laki-laki : Jejaka, Duda,
atau beristri ke....... :
b. Perempuan : Perawan, Janda :
10. Nama istri/suami terdahulu : Eva Anggraini

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :

Nama lengkap dan alias : Muhammad shidiq
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1801101210530001
Tempat dan tanggal lahir : Trenggalek,12-10-1953
Kewarganegaraan : WNI
Agama : Islam
Pekerjaan : Imam mesjid
Alamat : Desa Kalirejo Rt001/Rw 006

dengan seorang wanita :

Nama lengkap dan alias : Rusmiati(ALM)
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ...........................................................................
Tempat dan tanggal lahir : ...........................................................................
Kewarganegaraan :WNI
Agama : Islam
Pekerjaan : ...........................................................................
Alamat : ...........................................................................

Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kalirejo,06 April 2019

Sekertaris Desa

YULIYANTO*
*) nama terang
 LAMPIRAN II
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 713 TAHUN 2018
TENTANG
PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK

Model N2

Perihal : Permohonan kehendak perkawinan Kalirejo,06 April 2019

Kepada Yth.
Kepala KBRI/KJRI/KUA Kecamatan Way Panji

Dengan hormat,

Kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama kami calon suami:
Mubasir Taufiq dengan calon istri : Sukini pada hari Sabtu,06 April 2019 jam 03:00 WIB
bertempat di Taman Agung

Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut:
1. Surat pengantar perkawinan dari Desa/Kelurahan
2. Persetujuan calon mempelai
3. Fotokopi KTP
4. Fotokopi kartu keluarga
5. Pas Foto 2x3 cm = 3 lembar, 3x4 = 3 Lembar, 4x6 = 1 Lembar, berlatar belakang biru

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Diterima tanggal 01 April 2019 Wassalam,

Yang menerima, Pemohon
Kepala KUA/Penghulu/PPN Luar Negeri

Mubasir Taufiq
Sumardi
 LAMPIRAN III
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 713 TAHUN 2018
TENTANG
PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK

Model N3

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

A. Calon suami :
1. Nama lengkap dan alias : Mubasir Taufiq
2. Bin : M Sidik
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :1801101205880006
4. Tempat dan tanggal lahir : Lampung Selatan,12 Mei 1988
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta

8. Alamat : Dusun Rejosari I Rt 001/Rw 006

Desa
Kalirejo Kec.Palas Kab.Lam-Sel

B. Calon Istri :
1. Nama lengkap dan alias : SUKINI
2. Binti : Sugeng
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1801065011930003
4. Tempat dan tanggal lahir : Cinta Jaya,10-11-1993
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Ibu Rumah tangga
8. Alamat : Dusun Sumedang RtRw002001Desa
:Taman Agung Kec.WayPanji KabLam-Sel

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran
sendiri, tanpa ada paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan perkawinan.

Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Kalirejo,06 April 2019

Calon Suami Calon Istri

Mubasir Taufiq Sukini

 LAMPIRAN IV
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 713 TAHUN 2018
TENTANG
PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK

Model N4

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :
A. 1. Nama lengkap dan alias : ..................................................................
2. Bin : ..................................................................
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ..................................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : ..................................................................
5. Kewarganegaraan : ..................................................................
6. Agama : ..................................................................
7. Pekerjaan : ..................................................................
8. Alamat : .................................................................

B. 1. Nama lengkap dan alias : ..................................................................

2. Binti : ..................................................................
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ..................................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : ..................................................................
5. Kewarganegaraan : ..................................................................
6. Agama : ..................................................................
7. Pekerjaan : ..................................................................
8. Alamat : ...............................................................
Adalah ayah dan ibu kandung dari :
1. Nama lengkap dan alias : ..................................................................
2. Binti : ..................................................................
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ..................................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : ..................................................................
5. Kewarganegaraan : ..................................................................
6. Agama : ..................................................................
7. Pekerjaan : ..................................................................
8. Alamat : ..................................................................
Memberikan izin kepada anak kami untuk melaksanakan perkawinan dengan:
1. Nama lengkap dan alias : ..................................................................
2. Binti : ..................................................................
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ..................................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : ..................................................................
5. Kewarganegaraan : ..................................................................
6. Agama : ..................................................................
7. Pekerjaan : ..................................................................
8. Alamat : ..................................................................
Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan
untuk digunakan seperlunya.

....................... , ................ 20 ....

Ayah Ibu

..................................................... .....................................................
 LAMPIRAN V
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 713 TAHUN 2018
TENTANG
PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK

Model N5

KANTOR URUSAN AGAMA

KECAMATAN ........................................................
KABUPATEN/KOTA ..........................................................

Nomor : ........................................................ ......................................20.....

Lampiran : ........................................................
Perihal : Pemberitahuan kekurangan syarat/
Penolakan perkawinan atau rujuk*

Kepada Yth.
Calon pengantin/Wali
......................................................................
di ..........................................

Dengan hormat,

Setelah dilakukan pemeriksaan terhadap persyaratan pendaftaran perkawinan yang diatur

dalam perturan perundang-undangan bahwa permohonan pendaftaran perkawinan atau
rujuk Saudara ........................................dengan Saudari ......................................................
diberitahukan sebagai berikut:

Perkawinan dapat dilaksanakan dengan melengkapi persyaratan :

..................................................................................................................................

Tidak dapat dilaksanakan (ditolak) karena tidak melengkapi persaratan berupa :

..................................................................................................................................

Demikian agar menjadi maklum.

Wassalam,
Kepala/Penghulu

..................................................
*) Coret yang tidak perlu ...
 LAMPIRAN VI
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 713 TAHUN 2018
TENTANG
PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK

Model N6

KANTOR DESA/KELURAHAN : …………………………………………............

KECAMATAN : …………………………………………............
KABUPATEN/KOTA : …………………………………………............

SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ISTRI

Nomor : ...................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

A. 1. Nama lengkap dan alias : ..................................................................

2. Bin/Binti : ..................................................................
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ..................................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : ..................................................................
5. Kewarganegaraan : ..................................................................
6. Agama : ..................................................................
7. Pekerjaan : ..................................................................
8. Alamat : ..................................................................
: ..................................................................

telah meninggal dunia pada tanggal : ..................................................................

di : ..................................................................
yang bersangkutan adalah suami/istri*) dari :
B. 1. Nama lengkap dan alias : ..................................................................
2. Bin/Binti : ..................................................................
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ..................................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : ..................................................................
5. Kewarganegaraan : ..................................................................
6. Agama : ..................................................................
7. Pekerjaan : ..................................................................
8. Alamat : ..................................................................
: ..................................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya.

................................, ………..…… 20......

Kepala Desa/Lurah

.................................................................**

*) coret yang tidak perlu

**) nama terang

LAMPIRAN VII
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 713 TAHUN 2018
TENTANG
PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK

Model N7

KANTOR URUSAN AGAMA

KECAMATAN ........................................................
KABUPATEN/KOTA ..........................................................

Nomor : ........................................................ ......................................20.....

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Rekomendasi perkawinan

Kepada Yth.
Kepala KBRI/KJRI/KUA Kecamatan
......................................................................
di ..........................................

Berdasarkan Peraturan Menteri Agama Nomor 19 Tahun 2018 tentang Pencatatan

Perkawinan, telah datang ke kantor kami seorang laki-laki/perempuan :
Nama : ........................................................................................
Bin/Binti : ........................................................................................
Nomor Induk Kependudukan : ........................................................................................
Tempat dan tanggal lahir : ........................................................................................
Jenis kelamin : ........................................................................................
Kewarganegaraan : ........................................................................................
Pekerjaan : ........................................................................................
Alamat : ........................................................................................
Nomor Paspor : ........................................................................................
Status perkawinan : ........................................................................................

Akan melaksanakan perkwainan di wilayah Saudara dengan seorang laki-laki/perempuan:

Nama : ........................................................................................
Bin/Binti : ........................................................................................
Nomor Induk Kependudukan : ........................................................................................
Tempat dan tanggal lahir : ........................................................................................
Jenis kelamin : ........................................................................................
Kewarganegaraan : ........................................................................................
Pekerjaan : ........................................................................................
Alamat : ........................................................................................
Nomor Paspor : ........................................................................................
Status perkawinan : ........................................................................................

Berdasarkan persyaratan yang telah ditentukan dalam PMA Nomor 19 Tahun 2018 kami
lampirkan persyaratan permohonan pendaftaran kehendak perkawinan.

Kepala/Penghulu
......................................................