Lampiran I

Kepdirjen Bimas Islam No. 713 Tahun 2018

Tentang Penetapan Formulir dan Laporan Pencatatan Perkawinan atau Rujuk

KANTOR DESA/KELUARAHAN : PATTONDONSALU

KECAMATAN : MAIWA
KABUPATEN/KOTA : ENREKANG
Model N1
SURAT PENGANTAR PERKAWINAN
Nomor : 450/ 13 /DP/VI/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Nama : ERWINI PUSPITA

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7316014910020004
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat dan tanggal lahir : Maroangin, 09-10-2002
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Belum Bekerja
8. Alamat : Dusun Santunan
9. Status perkawinan :
a. Laki-laki : Jejaka, Duda,
atau beristri ke ….. :
Perempuan : Perawan, Janda : Perawan
10. Nama Istri/suami terdahulu :

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria:

Nama Lengkap dan alias : HERMAN
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7316011608730001
Tempat dan tanggal lahir : Makassar, 16-08-1973
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Dusun Santunan

dengan seorang wanita:

Nama Lengkap dan alias : JARIAH
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7316014710750002
Tempat dan tanggal lahir : Pasui, 07-10-1975
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun Santunan
Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Salokaraja, 03 Juni 2020

a.n Kepala Desa Pattondonsalu
Sekretaris,

MUH. SADLY HARLY YASDA, S.KOM

Lampiran II

Kepdirjen Bimas Islam No. 713 Tahun 2018

Tentang Penetapan Formulir dan Laporan Pencatatan Perkawinan atau Rujuk

Model N2
 Salokaraja, 03 Juni 2020
Perihal : Permohonan kehendak perkawinan.

Kepada yth,
Kepala KUA Kecamatan Maiwa
di Maroangin

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama kami:

Calon suami : HASRIL

Calon istri : ERWINI PUSPITA
Pada hari :
Tanggal :
Jam :
Tempat : Dusun Santunan Desa Pattondonsalu, Kec. Maiwa

Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut:
1. Surat pengantar perkawinan dari Desa/Kelurahan
2. Persetujuan calon mempelai
3. Fotokopi KTP
4. Fotokopi akte kelahiran
5. Fotokopi kartu keluarga
6. Paspoto 2x3 = 3 lembar berlatar belakang biru
7. Paspoto 4x6 = 1 lembar berlatar belakang biru
8. ………………………………………………….……..
9. ………………………………………………….……..
10. ………………………………………………….……..
11. …………………………………………………………

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Wassalam,
Diterima tanggal, _____________________ Pemohon
Yang menerima,
Kepala KUA/Penghulu

______________________ ERWINI PUSPITA

Lampiran III

Kepdirjen Bimas Islam No. 713 Tahun 2018

Tentang Penetapan Formulir dan Laporan Pencatatan Perkawinan atau Rujuk

Model N3
SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI
Yang bertanda tangan di bawah ini:
A. Calon suami:

1. Nama lengkap dan alias : HASRIL

2. Bin : LAKPUK
3. Nomor Induk Kependudukan : 7316032507990003
4. Tempat dan tanggal lahir : Salongge, 25-07-1999
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Belum Bekerja
8. Alamat : Dusun Santunan, Desa Pattondonsalu,
 Kec. Enrekang, Kab. Maiwa

B. Calon Istri:

1. Nama lengkap dan alias : ERWINI PUSPITA

2. Bin : HERMAN
3. Nomor Induk Kependudukan : 7316014910020004
4. Tempat dan tanggal lahir : Maroangin, 09-10-2002
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Belum Bekerja
8. Alamat : Dusun Santunan, Desa Pattondonsalu,
Kec. Enrekang, Kab. Maiwa

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa
ada paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan perkawinan.

Demikian surat persetujuan ini di buat untuk digunakan seperlunya.

Salokaraja, 03 Juni 2020

Calon Suami Calon Istri

HASRIL ERWINI PUSPITA

Lampiran IV

Kepdirjen Bimas Islam No. 713 Tahun 2018

Tentang Penetapan Formulir dan Laporan Pencatatan Perkawinan atau Rujuk

Model N4

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini:
A. 1. Nama lengkap dan alias : HERMAN
2. Bin : NURDIN
3. Nomor Induk Kependudukan : 7316011608730001
4. Tempat Dan Tanggal Lahir : Makassar, 16-08-1973
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Petani/Pekebun
8. Alamat : Dusun Santunan, Desa Pattondonsalu
B. 1. Nama Lengkap Dan Alias : JARIAH
2. Binti : JALLA
3. Nomor Induk Kependudukan : 7316014710750002
4. Tempat Dan Tanggal Lahir : Pasui, 07-10-1975
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
8. Alamat : Dusun Santunan, Desa Pattondonsalu
Adalah Ayah Dan Ibu Kandung Dari:
1. Nama Lengkap Dan Alias : ERWINI PUSPITA
2. Bin : HERMAN
 3. Nomor Induk Kependudukan : 7316014910020004
4. Tempat Dan Tanggal Lahir : Maroangin, 09-10-2002
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
8. Alamat : Dusun Santunan, Desa Pattondonsalu
Memberikan Izin Kepada Anak Kami Untuk Melakukan Perkawinan Dengan:
1. Nama Lengkap Dan Alias : HASRIL
2. Bin : LAKPUK
3. Nomor Induk Kependudukan : 7316032507990003
4. Tempat Dan Tanggal Lahir : Salongge, 25-07-1999
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Belum Bekerja
8. Alamat : Dusun Santunan, Desa Pattondonsalu

Demikian surat izin ini di buat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk
digunakan seperlunya.
Salokaraja, 03 Juni 2020

Ayah Ibu

HERMAN JARIAH

Lampiran VI

Kepdirjen Bimas Islam No. 713 Tahun 2018

Tentang Penetapan Formulir dan Laporan Pencatatan Perkawinan atau Rujuk

Model N6
KANTOR DESA/KELUARAHAN : …………………………………….
KECAMATAN : …………………………………….
KABUPATEN/KOTA : …………………………………….

SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ISTRI

Nomor : ……………………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

A. 1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………
2. Bin/Binti : …………………………………………
3. Nomor Induk Kependudukan : …………………………………………
4. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………
5. Kewarganegaraan : …………………………………………
6. Agama : …………………………………………
7. Pekerjaan : …………………………………………
8. Alamat : …………………………………………
…………………………………………
Telah meninggal dunia pada tanggal : …………………………………………
 Di : …………………………………………
Yang bersangkutan adalah suami/istri*) dari:
B. 1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………
2. Bin/Binti : …………………………………………
3. Nomor Induk Kependudukan : …………………………………………
4. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………
5. Kewarganegaraan : …………………………………………
6. Agama : …………………………………………
7. Pekerjaan : …………………………………………
8. Alamat : …………………………………………
…………………………………………

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan
seperlunya..

……………, …. ……………… 20..

Kepala Desa/Lurah

…………………………..**)
*) coret yang tidak perlu
**)nama terang