Lampiran I

Keputusan Dirjend Bimas Islam Nomor 713

Tahun 2018 Tentang
Penetapan Formulir dan Laporan Pencatatan
Perkawinan atau Rujuk

Model N1

KANTOR DESA/KELURAHAN : BOTTENG

KECAMATAN : SIMBORO
KABUPATEN : MAMUJU

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor: /145/DS-B/XII/2021/SK-P
Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya Bahwa :

1. Nama : LUKMAN
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7602120901920002
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Taludu, 10-01-1996
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
8. Alamat : Dusun Taludu Desa Botteng
a. Status Perkawinan : Belum Kawin
b. Laki-Laki : Jejaka,Duda,
atau beristri ke ....... : Perjaka
9. Perempuan : Perawan, Janda :
10. Nama Istri atau Suami Terdahulu :
Adalah benar-benar dari perkawinan seorang Pria :
Nama Lengkap dan Alias : AHMAD S
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7602123112630042
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat dan Tanggal Lahir : Taludu, 31-12-1963
Kewarganegaraan : Indonsia
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Alamat : Dusun Taludu Desa Botteng

Demikian surat Pengantar ini di buat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk di
pergunakan sebagaimana mestinya.

Botteng, / 12 / 2021

PJ Kepala Desa Botteng

MUH.SYABIR BACHTIAR,SE
Pangkat : Penata Tk.I/III/d
Nip : 19790120 200701 1 012

*)Nama terang
 Lampiran II
Keputusan Dirjend Bimas Islam
Nomor 713 Tahun 2018 Tentang
Penetapan Formulir dan Laporan
Pencatatan Perkawinan atau RujuK

Model N2
Perihal : Permohonan Kehendak Perkawinan

Kepada Yth.,
Kepala KUA Kecamatan Simboro
Di ................................

Dengan hormat,kami mengajukan kehendak perkawinan untuk atas nama kami : LUKMAN
dengan Calon Istri INDRAWATI : Pada hari Minggu Tanggal 02 Desember 2021
Jam ....00 Wita bertempat di: Dusun Galung Desa Kalukku Barat, Bersama ini Kami
sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk di periksa sebagai berikut :
1. Surat pengantar Perkawinan dari Desa/Kelurahan
2. Persetujuan calon mempelai
3. Foto copy KTP
4. Foto copy Akte Kelahiran
5. Foto copy Kartu Keluarga
6. Pas foto ukuran 2x3=3 lembar dan 3x4=3 Lembar berlatar belakang Biru
7. ...................................................
8. ...................................................
9. ...................................................
10. ...................................................

Demikian permohonan ini kami sampaikan,kiranya dapat di periksa,di hadiri dan di

catat sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Diterima tanggal .............................. Wassalam,

Yang menerima, Pemohon
Kepala KUA/ Penghulu

.............................. LUKMAN

Lampiran III
Keputusan Dirjend Bimas Islam
 Nomor 713 Tahun 2018 Tentang
Penetapan Formulir dan Laporan
Pencatatan Perkawinan atau Rujuk

Model N3
SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI
Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Calon Suami :

1. Nama lengkap dan alias : LUKMAN

2. Bin : AHMAD S
3. Nomor Induk Kependudukan : 7602120901920002
4. Tempat dan tanggal lahir : Taludu, 10-01-1996
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
8. Alamat : Dusun Taludu Desa Botteng
2. Istri
1. Nama : INDRAWATI
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7602034205960005
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Galung, 02-05-1996
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
8. Alamat : Dusun Galung, Kalukku Barat

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela,dengan kesadaran

sendiri,tanpa ada paksaan dari siapapun juga setuju untuk melangsungkan Perkawinan.
Demikian surat persetujuan ini Di Buat Dengan Sebenarnya dan untuk digunakan
seperlunya.

1. Calon Suami 2. Calon Istri

LUKMAN INDRAWATI

Lampiran IV
Keputusan Dirjend Bimas Islam Nomor
713 Tahun 2018 Tentang
 Penetapan Formulir dan Laporan
Pencatatan Perkawinan atau Rujuk
Model N4

SURAT IZIN ORANG TUA

Yangbertanda tangan di bawa ini :
A. Ayah Kandung
1. Nama lengkap dan alias : AHMAD S
2. Bin : TA SAMBETA
3. Nomor Induk Kependudukan : 7602123112630042
4. Tempat dan tanggal lahir : Taludu, 31-12-1963
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Petani / Pekebun
8. Alamat : Dusun Taludu Desa Botteng
B. Ibu Kandung
1. Nama lengkap dan alias : JURIA A
2. Binti : TA ANA
3. Nomor Induk Kependudukan : 7602127112700029
4. Tempat dan tanggal lahir : Taludu, 31-12-1970
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Petani / Pekebun
8. Alamat : Dusun Taludu Desa Botteng
Adalah Benar Ayah kandung dan Ibu Kandung dari:
1. Nama : LUKMAN
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7602120901920002
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Taludu, 10-01-1996
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
8. Alamat : Dusun Taludu Desa Botteng
Memberikan Izin kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan :
1. Nama lengkap dan alias : INDRAWATI
2. Bin : RAMALUDDIN
3. Nomor Induk Kependudukan : 7602034205960005
4. Tempat dan tanggal lahir : Galung, 02-05-1996
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
8. Alamat : Dusun Galung, Kalukku Barat
Demikian surat izin ini di buat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapa pun dan untuk di
gunakan seperlunya.

1. Ayah 2. Ibu

AHMAD S JURIA A

Lampiran V
Keputusan Dirjend Bimas Islam
Nomor 713 Tahun 2018 Tentang
 Penetapan Formulir dan Laporan
Pencatatan Perkawinan atau Rujuk

Model N5

KANTOR URUSAN AGAMA

KECAMATAN SIMBORO
KABUPATEN MAMUJU
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Pemberitahuan Kekurangan Syarat/
Penolakan Perkawinan atau Rujuk

Kepada Yth.
Calon Pengantin/Wali
..................................
Di ..............................

Dengan hormat,setelah dilakukan pemeriksaan terhadap persyaratan pendaftaran perkawinan

yang di atur dalam peraturan perundang-undangan bahwa permohonan pendaftaran
perkawinan atau rujuk saudaria LUKMAN dengan saudari INDRAWATI di beritahukan
sebagai berikut:
 Perkawinan dapat di laksanakan dengan melengkapi persyaratan .................
 Tidak dapat dilaksanakan (di tolak) karena tidak melengkapi persyaratan
berupa ............................................................................................................. ................
..........................................................................................................

Demikian agar dapat di maklumi.

Wassalam,
Kepala/Penghulu

.........................,

Lampiran VI
Keputusan Dirjend Bimas Islam Nomor 713
Tahun 2018 Tentang
Penetapan Formulir dan Laporan Pencatatan
Perkawinan atau Rujuk
 Model N6
KANTOR DESA/KELURAHAN : BOTTENG
KECAMATAN : SIMBORO
KABUPATEN : MAMUJU
SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ISTERI
Nomor: /145/DS-B/XII/2021/SK-N

Yang Bertanda tangan di bawa ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

A.
1. Nama lengkap dan alias : ..........................................
2. Bin : ..........................................
3. Nomor induk kependudukan : ..........................................
4. Tempat dan tanggal lahir : ..........................................
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : ..........................................
8. Alamat : ..........................................

Telah meninggal dunia pada tanggal :

Di :
Yang bersangkutan adalah suami/istri dari :
B.
1. Nama lengkap dan alias : ..........................................
2. Bin : ..........................................
3. Nomor induk kependudukan : ..........................................
4. Tempat dan tanggal lahir : ..........................................
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : ..........................................
8. Alamat : ..........................................

Demikian surat keterangan ini buat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan
seperlunya.
Botteng, 20 / 12 /2021

PJ Kepala Desa Botteng

MUH.SYABIR BACHTIAR,SE
Pangkat : Penata Tk.I/III/d
Nip : 19790120 200701 1 012
*)Coret yang tidak perlu
**)Nama Terang

Lampiran VII
Keputusan Dirjend Bimas Islam
Nomor 713 Tahun 2018 Tentang
 Penetapan Formulir dan Laporan
Pencatatan Perkawinan atau Rujuk

Model N7
KANTOR URUSAN AGAMA
KECAMATAN SIMBORO
KABUPATEN MAMUJU

Nomor : ,................................
Lampiran : 1 (Satu Berkas)
Perihal : Rekomendasi Perkawinan

Kepada Yth.
Kepala KBRI/KJRI/KUA Kecamatan ...................
Di ..............................

Berdasarkan peraturan menteri Agama Nomor 19 tahun 2018 tentang pencatatan perkawinan,telah
datang ke kantor kami seorang laki-laki/Perempuan :
Nama : LUKMAN
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7602120901920002
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat dan Tanggal Lahir : Taludu, 10-01-1996
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Alamat : Dusun Taludu Desa Botteng
Nomor Paspor :
Status Perkawinan : Belum Menikah

Akan melaksanakan perkawinan di wilayah saudari dengan seorang laki-laki/Perempuan:

Nama lengkap dan alias : INDRAWATI

Bin : RAMALUDDIN
Nomor Induk Kependudukan : 7602034205960005
Tempat dan tanggal lahir : Galung, 02-05-1996
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Alamat : Dusun Galung, Kalukku Barat
Nomor Paspor :
Status Perkawinan : Belum Menikah
Berdasarkan persyaratan yang telah ditentukan dalam KMA Nomor 19 tahun 2018 kami lampirkan
persyaratan permohonan pendaftaran kehendak Perkkawinan.

Kepala /Penghulu

................................*)