PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU

KECAMATAN SIMBORO
DESA BOTTENG
Alamat : JL. Poros Mamuju-Majene Km.20 Mamuju

SURAT KETERANGAN BELUM MENIKAH

No Reg : /145/DS-B/XII/2021/SK-BM

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUH. SYABIR BACHTIAR, SE

Nip : 19790120 200701 1 012
Jabatan : Penjabat Kepala Desa Botteng

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : WANA SARIFAH
Nik : 7602124504000003
Tempat/Tgl lahir : Taludu, 05-04-2000
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Agama : Islam
Alamat : Dusun Taludu Desa Botteng

Nama Tersebut Diatas Adalah Masyarakat Dusun Taludu Desa Botteng Kecamatan Simboro
Kabubaten Mamuju. Benar bahwa nama tersebut, BELUM PERNAH MENIKAH dan masih berstatus
perawan.
Demikian Surat keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk di
pergunakan sebagaimana mestinya.

Botteng, 28 -12- 2021

Yang Bersangkutan

Materai

WANA SARIFAH

Mengetahui :

PJ KEPALA DESA BOTTENG

MUH SYABIR BACHTIAR, SE

Pangkat : Penata Tk I/III/d
Nip : 19790120 200701 1 012
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU
KECAMATAN SIMBORO
DESA BOTTENG
Alamat : JL. Poros Mamuju-Majene Km.20 Mamuju

SURAT KETERANGAN BELUM MENIKAH

No Reg : 009/145/DS-B/XI/2021/KS-BM

Yang bertanda Tangan di bawah ini :

Nama : NITA HARPIANNA. K

NIK : 7602125608980001
Tempat/Tanggal Lahir : Mamuju, 16-08-1998
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Agama : Islam
Alamat : Taludu Desa Botteng

Nama Tersebut Diatas Adalah Masyarakat Dusun Taludu Desa Botteng Kecamatan Simboro
Kabubaten Mamuju. Benar bahwa nama tersebut, BELUM PERNAH MENIKAH dan masih berstatus
Jejaka.
Demikian Surat keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk di
pergunakan sebagaimana mestinya.

Botteng, 01-11- 2021

Orang Tua/Wali Yang Bersangkutan

Materai

KAHARUDDIN SALEH NITA HARPIANNA.K

Mengetahui :

An. PJ KAPALA DESA BOTTENG

.............................
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU
KECAMATAN SIMBORO
DESA BOTTENG
Alamat : JL. Poros Mamuju-Majene Km.20 Mamuju

SURAT KETERANGAN BELUM MENIKAH

No Reg : 005/145/DS-B/IX/2021/KS-BM

Yang bertanda Tangan di bawah ini :

Nama : AHRUL
NIK : 7602121810020002
Tempat/Tanggal Lahir : Taludu, 18-10-2002
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Agama : Islam
Alamat : Dusun Ratte Desa Botteng

Nama Tersebut Diatas Adalah Masyarakat Dusun Botteng Desa Botteng Kecamatan Simboro
Kabubaten Mamuju. Benar bahwa nama tersebut, BELUM PERNAH MENIKAH dan masih berstatus
Jejaka.
Demikian Surat keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk di
pergunakan sebagaimana mestinya.

Botteng, 06 -09- 2021

Orang Tua/Wali Yang Bersangkutan

Materai

AMIR. S AHRUL

Mengetahui :

KAPALA DESA BOTTENG

DIRHAM
Nip : 19830810 200312 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU
KECAMATAN SIMBORO
DESA BOTTENG
Alamat : JL. Poros Mamuju-Majene Km.20 Mamuju

SURAT KETERANGAN BELUM MENIKAH

No Reg : 003/145/DS-B/VII/2021/KS-BM

Yang bertanda Tangan di bawah ini :

Nama : RASTI
NIK : 7602126310040001
Tempat/Tanggal Lahir : Kurasallimbo, 23-10-2001
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Agama : Islam
Alamat : Dusun Kurasallimbo Desa Botteng

Nama Tersebut Diatas Adalah Masyarakat Dusun Kurasallimbo Desa Botteng Kecamatan
Simboro Kabubaten Mamuju. Benar bahwa nama tersebut, BELUM PERNAH MENIKAH dan masih
berstatus Perawan.
Demikian Surat keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk di
pergunakan sebagaimana mestinya.

Botteng, 19 Juli 2021

Orang Tua/Wali Yang Bersangkutan

Materai

HASANUDDIN. A RASTI

Mengetahui :

KAPALA DESA BOTTENG

DIRHAM
Nip : 19830810 200312 1 005