PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

KECAMATAN SELOPURO
DESA MRONJO
Jl. Brantas Nomor 15 Mronjo Selopuro Blitar

SURAT KETERANGAN
No. 470/0046/409.58.7/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AHMAD FATONI

Alamat : MRONJO
Jabatan : KEPALA DESA
Menerangkan identitas berikut sesuai KK :
Nama : ARIS FAUZI
Alamat : Dsn. Kebonsari RT. 002 RW. 007 Desa Mronjo
NIK : 3505221202860001
NO. KK : 3505222502090014
Tempat/ Tanggal Lahir : Blitar, 12-02-1986
NO. KIS : 0002746006918
Menerangkan bahwa Kartu Indonesia Sehat (KIS) dengan nama, tempat tanggal lahir dan nik
sebagai berikut :
NO NAMA NIK NO. KK NO. KIS ALAMAT
3505226102850002 3505222502090014 0002746007267 Dsn. Kebonsari
1 KHANIFAH
RT.002 RW.007
Adalah benar-benar penduduk Desa Mronjo dan sudah didaftarkan dalam DTKS. Mohon aktivasi
Kartu Indonesia Sehat (KIS) nama tersebut sesuai identitas yang tercantum di atas, dikarenakan
tidak aktif dan sedang sakit.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

SURAT KETERANGAN
No. 470/0046/409.58.7/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AHMAD FATONI

Alamat : MRONJO
Jabatan : KEPALA DESA
Menerangkan identitas berikut sesuai KK :
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
KECAMATAN SELOPURO
DESA MRONJO
Jl. Brantas Nomor 15 Mronjo Selopuro Blitar

Nama : SLAMET AFRIANTO

Alamat : Dsn. Sumberaden RT. 005 RW. 005 Desa Mronjo
NIK : 3505141006740006
NO. KK : 3505221611170007
Tempat/ Tanggal Lahir : Blitar, 10-06-1974
NO. KIS : 0002803216353
Menerangkan bahwa Kartu Indonesia Sehat (KIS) dengan nama, tempat tanggal lahir dan nik
sebagai berikut :
NO NAMA NIK NO. KK NO. KIS ALAMAT
3505221605520001 3505220508063039 0002155804053 Dsn. Sumberaden
1 MISLAN
RT.005 RW.005
Adalah benar-benar penduduk Desa Mronjo dan sudah didaftarkan dalam DTKS. Mohon aktivasi
Kartu Indonesia Sehat (KIS) nama tersebut sesuai identitas yang tercantum di atas, dikarenakan
tidak aktif dan sedang sakit.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mronjo, 17 Januari 2022

KEPALA DESA MRONJO

AHMAD FATONI

SURAT KETERANGAN
No. 470/0027/409.58.7/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
KECAMATAN SELOPURO
DESA MRONJO
Jl. Brantas Nomor 15 Mronjo Selopuro Blitar

Nama : AHMAD FATONI

Alamat : MRONJO
Jabatan : KEPALA DESA
Menerangkan identitas berikut sesuai KK :
Nama : SYAEFUDIN
Alamat : Dsn. Sumberaden RT. 001 RW. 005 Desa Mronjo
NIK : 3505221602670001
NO. KK : 3505221706060591
Tempat/ Tanggal Lahir : Blitar, 16-02-1967
NO. KIS : 0002803216353
Menerangkan bahwa Kartu Indonesia Sehat (KIS) dengan nama, tempat tanggal lahir dan nik
sebagai berikut :
NO NAMA NIK NO. KK NO. KIS ALAMAT
3505227110800001 3505221706060591 Dsn. Sumberaden
1 JUAMI
RT.001 RW.005
Adalah benar-benar penduduk Desa Mronjo dan sudah didaftarkan dalam DTKS. Mohon
penerbitan Kartu Indonesia Sehat (KIS) nama tersebut sesuai identitas yang tercantum di atas,
dikarenakan sudah terdaftar dan belum pernah menerima.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mronjo, 12 Januari 2022

KEPALA DESA MRONJO

AHMAD FATONI
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
KECAMATAN SELOPURO
DESA MRONJO
Jl. Brantas Nomor 15 Mronjo Selopuro Blitar

SURAT KETERANGAN
No. 470/0019/409.58.7/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AHMAD FATONI

Alamat : MRONJO
Jabatan : KEPALA DESA
Menerangkan identitas berikut sesuai KK :
Nama : HERI KISWANTO
Alamat : Dsn. KEBONREJO RT. 003 RW. 009 Desa Mronjo
NIK : 3505120602880003
NO. KK : 3505222507190002
Tempat/ Tanggal Lahir : Blitar, 06-02-1988
NO. KIS : 0000669221043
Adalah benar-benar penduduk Desa Mronjo dan sudah didaftarkan dalam DTKS. Mohon
penerbitan kembali Kartu Indonesia Sehat (KIS) keluarga tersebut sesuai identitas yang
tercantum di atas, dikarenakan telah hilang.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mronjo, 10 Januari 2022

KEPALA DESA MRONJO

AHMAD FATONI
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
KECAMATAN SELOPURO
DESA MRONJO
Jl. Brantas Nomor 15 Mronjo Selopuro Blitar

SURAT KETERANGAN
No. 470/0019/409.58.7/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AHMAD FATONI

Alamat : MRONJO
Jabatan : KEPALA DESA
Menerangkan identitas berikut sesuai KK :
Nama : SUGENG TRI SASONGKO
Alamat : Dsn. SUMBERADEN RT. 004 RW. 006 Desa Mronjo
NIK : 3505220405960001
NO. KK : 3505221909061036
Tempat/ Tanggal Lahir : Blitar, 04-05-1996
NO. KIS : 0000669485395
Adalah benar-benar penduduk Desa Mronjo dan sudah didaftarkan dalam DTKS. Mohon aktivasi
Kartu Indonesia Sehat (KIS) keluarga tersebut sesuai identitas yang tercantum di atas.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mronjo, 10 Januari 2022

KEPALA DESA MRONJO

AHMAD FATONI
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
KECAMATAN SELOPURO
DESA MRONJO
Jl. Brantas Nomor 15 Mronjo Selopuro Blitar

SURAT KETERANGAN
No. 470/15/409.58.7/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AHMAD FATONI

Alamat : MRONJO
Jabatan : KEPALA DESA
Menerangkan identitas berikut sesuai KK :
Nama : MUGI RATNOTO
Alamat : Dsn. Kebonrejo RT. 001 RW. 009 Desa Mronjo
NIK : 3505222101850002
NO. KK : 3505222804160001
Tempat/ Tanggal Lahir : Blitar, 21-01-1985
NO. KIS : 0000669632387
Menerangkan bahwa Kartu Indonesia Sehat (KIS) dengan nama, tempat tanggal lahir dan nik
sebagai berikut :
NO NAMA NIK NO. KK NO. KIS ALAMAT
3515014207880003 3505222804160001 0000718976867 Dsn. Kebonrejo
1 SUGI ASNUNIK
RT.001 RW.009
3515012311060002 3505222804160001 0002600953345 Dsn. Kebonrejo
2 JOKO WULUNG
RT.001 RW.009

Adalah benar-benar penduduk Desa Mronjo dan sudah didaftarkan dalam DTKS. Mohon aktivasi
Kartu Indonesia Sehat (KIS) keluarga tersebut sesuai identitas yang tercantum di atas.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mronjo, 04 Januari 2022

KEPALA DESA MRONJO

AHMAD FATONI
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
KECAMATAN SELOPURO
DESA MRONJO
Jl. Brantas Nomor 15 Mronjo Selopuro Blitar

SURAT KETERANGAN
No. 470/ /409.58.7/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AHMAD FATONI

Alamat : MRONJO
Jabatan : KEPALA DESA
Menerangkan identitas berikut sesuai KK :
Nama : YUNI PRASTIAWAN
Alamat : Dsn. Kebonsari RT. 001 RW. 007 Desa Mronjo
NIK : 3505220610860004
NO. KK : 3505222008100003
Tempat/ Tanggal Lahir : Blitar, 06-10-1986
NO. KIS : 0000669799315
Beserta anggota keluarga sebagai berikut :
N NO. KIS
NAMA NIK ALAMAT
O
3505224604870003 0000669798966 Dsn. Kebonsari RT.001
1 MUNDASAH RW.007

DINDA AULIA 3505226904100001 0000669799416 Dsn. Kebonsari RT.001

2 RW.007
ROHMAH
3505224107400223 0000669798876 Dsn. Kebonsari RT.001
3 RUSMINAH RW.007

Adalah benar-benar penduduk Desa Mronjo dan sudah terdaftar dalam ID DTKS. Mohon
aktivasi Kartu Indonesia Sehat (KIS) keluarga tersebut sesuai identitas yang tercantum di
atas.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mronjo, 26 Oktober 2021

KEPALA DESA MRONJO

 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
KECAMATAN SELOPURO
DESA MRONJO
Jl. Brantas Nomor 15 Mronjo Selopuro Blitar

AHMAD FATONI

SURAT KETERANGAN
No. 470/1158/409.58.7/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AHMAD FATONI

Alamat : MRONJO
Jabatan : KEPALA DESA
Menerangkan identitas berikut sesuai KK :
Nama : YUNI PRASTIAWAN
Alamat : Dsn. Kebonsari RT. 001 RW. 007 Desa Mronjo
NIK : 3505220610860004
NO. KK : 3505222008100003
Tempat/ Tanggal Lahir : Blitar, 06-10-1986
NO. KIS :
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
KECAMATAN SELOPURO
DESA MRONJO
Jl. Brantas Nomor 15 Mronjo Selopuro Blitar

Menerangkan bahwa dengan nama, tempat tanggal lahir dan nik yang sama dari identitas
tersebut muncul dua Kartu Indonesia Sehat (KIS) sebagai berikut :
NO NAMA NIK NO. KK NO. KIS ALAMAT
3505225212600002 35052217 0002155804975 Dsn. Mronjo RT.003
1 MUJIATI
06060385 RW.001
3505225212600002 35052217 0000669221201 Dsn. Sumberaden
2 MUJIATI
06060569 RT.001 RW.005

Adalah benar-benar penduduk Desa Mronjo dan sudah diusulkan dalam DTKS. Mohon
dilakukan pembetulan atau penerbitan kartu baru sesuai identitas yang tercantum di atas.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mronjo, 26 Oktober 2021

KEPALA DESA MRONJO

AHMAD FATONI

SURAT KETERANGAN
No. 470/ /409.58.7/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AHMAD FATONI

Alamat : MRONJO
Jabatan : KEPALA DESA
Menerangkan identitas berikut sesuai KK :
Nama : YUNI PRASTIAWAN
Alamat : Dsn. Kebonsari RT. 001 RW. 007 Desa Mronjo
NIK : 3505220610860004
NO. KK : 3505222008100003
Tempat/ Tanggal Lahir : Blitar, 06-10-1986
NO. KIS : 0000669799315
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
KECAMATAN SELOPURO
DESA MRONJO
Jl. Brantas Nomor 15 Mronjo Selopuro Blitar

Beserta anggota keluarga sebagai berikut :

N NO. KIS
NAMA NIK ALAMAT
O
3505224604870003 0000669798966 Dsn. Kebonsari RT.001
1 MUNDASAH RW.007

DINDA AULIA 3505226904100001 0000669799416 Dsn. Kebonsari RT.001

2 RW.007
ROHMAH
3505224107400223 0000669798876 Dsn. Kebonsari RT.001
3 RUSMINAH RW.007

Adalah benar-benar penduduk Desa Mronjo dan sudah terdaftar dalam ID DTKS. Mohon
aktivasi Kartu Indonesia Sehat (KIS) keluarga tersebut sesuai identitas yang tercantum di
atas.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mronjo, 26 Oktober 2021

KEPALA DESA MRONJO

AHMAD FATONI
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
KECAMATAN SELOPURO
DESA MRONJO
Jl. Brantas Nomor 15 Mronjo Selopuro Blitar

SURAT KETERANGAN
No. 470/1158/409.58.7/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AHMAD FATONI

Alamat : MRONJO
Jabatan : KEPALA DESA
Menerangkan identitas berikut sesuai KK :
Nama : DEFI SUNARTIN
Alamat : Dsn. Sumberaden RT. 002 RW. 005 Desa Mronjo
NIK : 3505226712900006
NO. KK : 3505220703110001
Tempat/ Tanggal Lahir : Blitar, 27-12-1990
NO. KIS :
Beserta anggota keluarga sebagai berikut :
NO. KIS HUBUNGAN
NO NAMA NIK
KELUARGA
1 AGNES VERNANDA 3505224410130002 ANAK

Adalah benar-benar penduduk Desa Mronjo dan sudah terdaftar dalam ID DTKS. Belum
menerima Kartu Indonesia Sehat (KIS) mohon diterbitkan kartu baru sesuai identitas yang
tercantum di atas.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mronjo, 21 Oktober 2021

KEPALA DESA MRONJO

AHMAD FATONI
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
KECAMATAN SELOPURO
DESA MRONJO
Jl. Brantas Nomor 15 Mronjo Selopuro Blitar

SURAT KETERANGAN
No. 470/1105/409.58.7/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AHMAD FATONI

Alamat : MRONJO
Jabatan : KEPALA DESA
Menerangkan identitas berikut sesuai KK :
Nama : PORNOMO
Tempat/Tanggal Lahir : Blitar, 10 – 10 – 1982
Alamat : Dsn. Kebonsari RT 001 RW 007 Desa Mronjo Kecamatan Selopuro
NIK : 3505221010820004
NOKK : 3505222502090015
No. KIS : 0000669455515
Beserta anggota keluarga sebagai berikut :
NO. KIS HUBUNGAN
NO NAMA NIK
KELUARGA
1 RINARSIH 3505226306890001 0000669455886 ISTRI
2 SILFI NISTIA HANAFI 3505225003080001 0000669455998 ANAK
SYIFAUNIDA 3505224304190001 0002756872236
3 ANAK
SABRINA APRILIA

Adalah benar-benar penduduk Desa Mronjo dan sudah terdaftar dalam ID DTKS. Mohon
aktivasi Kartu Indonesia Sehat (KIS) keluarga tersebut sesuai identitas yang tercantum di atas.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
KECAMATAN SELOPURO
DESA MRONJO
Jl. Brantas Nomor 15 Mronjo Selopuro Blitar

Mronjo, 5 Oktober 2021

KEPALA DESA MRONJO

AHMAD FATONI

SURAT KETERANGAN
No. 470/1031/409.58.7/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AHMAD FATONI

Alamat : MRONJO
Jabatan : KEPALA DESA
Menerangkan identitas berikut sesuai KK :
Nama : LADI
Alamat : Dsn. Bendilmalang RT. 001 RW. 003 Desa Mronjo
NIK : 3505220101560003
NO. KK : 3505220508063006
Tempat/ Tanggal Lahir : Blitar, 01-01-1956
NO. KIS : 0002678393261
Belum menerima Kartu Indonesia Sehat (KIS) mohon diterbitkan kartu baru sesuai identitas
yang tercantum di atas.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mronjo, 16 September 2021

 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
KECAMATAN SELOPURO
DESA MRONJO
Jl. Brantas Nomor 15 Mronjo Selopuro Blitar

KEPALA DESA MRONJO

AHMAD FATONI

SURAT KETERANGAN
No. 470/1032/409.58.7/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AHMAD FATONI

Alamat : MRONJO
Jabatan : KEPALA DESA
Menerangkan identitas berikut sesuai KK :
Nama : JAMILATUN
Alamat : Dsn. Bendilmalang RT. 001 RW. 003 Desa Mronjo
NIK : 3505225204580001
NO. KK : 3505220508063006
Tempat/ Tanggal Lahir : Blitar, 12-04-1958
NO. KIS : 0002678393272
Belum menerima Kartu Indonesia Sehat (KIS) mohon diterbitkan kartu baru sesuai identitas
yang tercantum di atas.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mronjo, 16 September 2021

 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
KECAMATAN SELOPURO
DESA MRONJO
Jl. Brantas Nomor 15 Mronjo Selopuro Blitar

KEPALA DESA MRONJO

AHMAD FATONI

SURAT KETERANGAN
No. 470/1033/409.58.7/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AHMAD FATONI

Alamat : MRONJO
Jabatan : KEPALA DESA
Menerangkan identitas berikut sesuai KK :
Nama : MIFTAHUL RIZA
Alamat : Dsn. Bendilmalang RT. 001 RW. 003 Desa Mronjo
NIK : 3505222405920001
NO. KK : 3505221707200005
Tempat/ Tanggal Lahir : Blitar, 24-05-1992
NO. KIS : 0002678393283
Belum menerima Kartu Indonesia Sehat (KIS) mohon diterbitkan kartu baru sesuai identitas
yang tercantum di atas.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mronjo, 16 September 2021

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
KECAMATAN SELOPURO
DESA MRONJO
Jl. Brantas Nomor 15 Mronjo Selopuro Blitar

KEPALA DESA MRONJO

AHMAD FATONI