PEMERINTAH KOTA BANDUNG

KECAMATAN ANDIR
KELURAHAN KEBON JERUK
Jl. Babatan No. 2 Kode Pos 40181 Telp. 022-20512072

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor: 0264/SKTM/KBJ/X/2017
Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Kebon Jeruk Kecamatan Andir Kota Bandung
dengan ini menerangkan bahwa:
Nama : INE SUSANTY
No. KTP/NIK, berlaku hingga : 3273055107690004, -
No. KK, dikeluarkan tanggal : 3273052810150005, 28 Oktober 2015
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir : BANDUNG, 11 Juli 1969
Kewarganegaraan : WNI
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Agama : Islam
Alamat : JL.ENCE AZIS NO.15, RT 02 RW 03
Hub. dng Kepala Keluarga : KEPALA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga : INE SUSANTY
Yang bersangkutan adalah warga kami yang berdasarkan Surat Keterangan dari RT 02
RW 03 nomor 10/03/KES/X/2017 tanggal 06 Oktober 2017 dan pengakuannya, bahwa keadaan
ekonominya masuk dalam kategori Masyarakat/Keluarga Tidak Mampu.
Surat keterangan ini diperlukan untuk . Melengkapi Persyaratan Untuk Pinjaman Modal
Usaha ke BAZNAS
Surat keterangan dinyatakan tidak berlaku apabila terjadi pelanggaran peraturan
Perundang-undangan dan Perda Kota Bandung serta apabila terdapat kekeliruan/kesalahan dalam
pembuatannya, pemohon/pemegang bersedia mempertanggung jawabkan secara hukum tanpa
melibatkan pihak manapun.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bandung, 06 Oktober 2017

Pemohon a.n. LURAH KEBON JERUK
SEKRETARIS

INE SUSANTY DENNI SYAEFUDIN, S.Sos

NIP: 196905101990031007

[onshow.img_barcode_surat;ope=changepic;from=[val];default=current;adjust]
[onshow.id_barcode_surat]