KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RI

BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA HUKUM DAN HAM

POLITEKNIK IMIGRASI
JL. Raya Gandul Cinere, Depok – Jawa Barat, Telp. (021) 7530001

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA CALON TARUNA POLITEKNIK IMIGRASI

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama :
NIK :
Tempat /Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat :
E-Mail :
No. HP :
Orang tua dari Calon Taruna :

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Menyerahkan sepenuhnya anak saya untuk dididik, dilatih dan diasuh pada Politeknik Imigrasi;
2. Apabila dalam masa pendidikan, anak saya mengundurkan diri atau dikeluarkan tidak dengan
hormat, saya bersedia mengganti seluruh biaya pendidikan yang telah dikeluarkan oleh Negara;
3. Menerima segala konsekuensi perihal pembentukan karakter bangsa dan tidak akan menuntut
Pimpinan dan Lembaga Pendidikan POLTEKIM / BPSDM / Kementerian Hukum dan HAM akibat
berhentinya proses pendidikan anak saya dikarenakan kesalahan dan atau perbuatan yang
diatur dalam Peraturan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar, tanpa
ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun.

Paraf Tanggal Depok, 2018

Konseptor
MATERAI
Kabag ADAK 6000

Wadir II
( .......................................................)

Direktur

Ctt : Lampirkan fotocopy KTP dan KK bewarna