Lampiran I : Surat Direktur Poltekpel Malahayati

Nomor : UM.002/ 5/1 /POLTEKPEL.MAL-2023

Tanggal : 28 Februari 2023

PERSYARATAN BAGI PESERTA DIKLAT PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

POLITEKNIK PELAYARAN MALAHAYATI

A. Peserta DPM merupakan nelayan yang belum pernah mengambil diklat BST KLM

dan/atau SKK sebelumnya, karena akan terdeteksi pada aplikasi online bagi peserta

yang sudah pernah mengambil diklat tersebut.

B. Mematuhi segala bentuk peraturan diklat yang disampaikan oleh panitia pelaksana

C. Mengikuti proses diklat seutuhnya sampai dengan selesai

D. Melengkapi persyaratan sesuai dengan kriteria sebagai berikut:

1. Mengisi formulir peserta diklat 1 lembar

2. Fc. Tanda pengenal yang sah, KTP atau SIM 3 lembar
3. Fc. Ijazah SD/MI dan Usia Tidak Kurang dari 16 tahun 3 lembar
4. Fc. Surat Kenal Lahir / Akte Kelahiran 3 lembar
5. Fc. Kartu Keluarga (KK) 3 lembar
6. Foto 3x4 (warna) (Tulis nama dibelakang foto) 3 lembar
7. Fc. Tanda /Surat yang membuktikan sudah Vaksin ke -2 1 lembar
8. Surat Kesehatan dari poliklinik dan bebas buta warna 1 lembar
9. Surat Keterangan tidak mampu dari pemerintah setempat 1 lembar
10. Semua Persyaratan di atas dimasukan dalam map

Catatan Penting:
1. Nama calon peserta wajib dikirimkan ke administrasi diklat (085374520342) minimal 3
hari sebelum diklat dimulai;
2. Proses registrasi peserta hanya dilakukan pada hari pertama diklat;
3. Seluruh persyaratan diklat wajib dilengkapi dan dibawa pada saat registrasi peserta.

Direktur

Dr. Capt. Tri Cahyadi, M.H., M.Mar.

NIP: 19730704 199803 1 001
 Lampiran II : Surat Direktur Poltekpel Malahayati
Nomor : UM.002/ 5 /1 /POLTEKPEL.MAL-2023
Tanggal : 28 Februari 2023

FORMULIR PENDAFTARAN

DIKLAT PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

POLITEKNIK PELAYARAN MALAYAHATI

Nama Sesuai KTP :

Nama Sesuai Ijazah :
Tempat Lahir :
Tanggal Lahir :
Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
Nama Ibu Kandung :
Nomor HP / WA :

Tempat Tinggal
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi :

Jenis Diklat Yang Diambil :

Peserta Diklat

_
 KEMENTERIAN PERHUBUNGAN
BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA PERHUBUNGAN
POLITEKNIK PELAYARAN MALAHAYATI
Jl. Laksamana Malahayati Km. 19 No. 12, : (0651) 33603, 33606 : info_bp2ipaceh@yahoo.co.id
Gampong Durung Kec. Mesjid Raya, : (0651) 33609 : poltekpelaceh : @poltekpelaceh
Kab. Aceh Besar, Prov. Aceh 23381 HOTLINE: 082160734476 : poltekpelaceh : www.bp2ipaceh.sch.id

Nomor : UM.002/ 5/1 /POLTEKPEL.MAL-2023 Aceh Besar, 28 Februari 2023

Klasifikasi : Segera
Lampiran : 2 (dua) Lampiran
Hal : Pelaksanaan Diklat Pemberdayaan Masyarakat
Kepelautan dan Nelayan

Yth. Kepala Kantor Kesyahbandaran dan Otoritas Pelabuhan

Kelas IV Lhokseumawe

Menindaklanjuti Surat Kepala Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia Pehubungan

melalui Pusat Pengembangan SDM Perhubungan Laut tentang ketentuan Pelaksanaan Diklat
Pemberdayaan Masyarakat pada Unit Pelaksana Teknis dan sesuai dengan rencana Diklat
Pemberdayaan Masyarakat pada tahun anggaran 2023 di Lingkungan Politeknik Pelayaran
Malahayati.
Terkait hal tersebut di atas, dengan ini kami sampaikan rencana pelaksanaan Diklat
Pemberdayaan Masyarakat di lingkungan KSOP Kelas IV Lhokseumawe dengan rincian sebagai
berikut:

1. Daerah Kabupaten Bireuen

a. BST KLM : 200 Peserta
b. SKK 60 Mil : 100 Peserta untuk mesin dan 100 peserta untuk deck
c. Tangal Pelaksanaan : 13 Maret s/d 18 Maret 2023
d. Tempat Pelaksanaan : Kabupaten Bireuen
2. Dengan masa pelaksanaan diklat sebagai berikut:
a. BST KLM : 3 Hari
b. SKK 60 Mil : 3 Hari

Mohon kerjasama Bapak KSOP Kelas IV Lhokseumawe untuk koordinasi lebih lanjut
dengan menghubungi Cp. 082311175752 (Bapak Taharuddin).

Demikian disampaikan, atas bantuan dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Direktur

Dr. Capt. Tri Cahyadi, M.H., M.Mar.

NIP: 19730704 199803 1 001

“Jujur, Amanah, Ramah & Anti Korupsi”

16 00 L 14232