PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK

DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA

Website : www.diknastrenggalek.com info@diknastrenggalek.com
Jln. RA. KARTINI No. 76 Telp. (0355) 791344 Fax. (0355) 791473
TRENGGALEK

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

NOMOR : 800/ /406.009/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. TOTOK RUDIJANTO, M.M.
NIP. : 196602201986021003
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Utama Muda (IV/c)
Jabatan : Kepala Dinas
Perangkat Daerah : Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga
menyatakan bahwa dokumen dari :
Nama : FEBY PURWITA SARI, S.Pd.I
Tempat/Tgl. lahir : Ponorogo, 17 Februari 1985
Pendidikan/Jurusan : S1 / PAI
Jabatan : Guru Mapel PAI
Perangkat Daerah :Dinas Pendidikan, Pemuda Dan Olahraga Kabupaten
Trenggalek
adalah sah dan benar.

Saya bertanggung jawab atas dokumen kelengkapan pendataan tenaga non

Aparatur Sipil Negara tersebut di atas sebagaimana terlampir sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan.

Apabila dikemudian hari ditemukan adanya dokumentersebut tidak benar, maka

saya siap bertanggung jawab dan menerima sanksi baik secara administratif maupun
pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak
manapun.

Trenggalek, 12 Agustus 2022

KEPALA PERANGKAT DAERAH

Drs. TOTOK RUDIJANTO, M.M

Pembina Utama Muda
NIP.196602201986021003
 KOP SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 800/ /406.009.09. /2022

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan *) : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Negeri...................
Perangkat Daerah : Dinas Pendidikan, Pemuda dan Olahraga Kabupaten
Trenggalek

dengan ini menyatakan bahwa Saudara :

Nama :
Tempat/Tgl. lahir :
Pendidikan/Jurusan :
Jabatan : GTT / PTT ..............................................
Perangkat Daerah : Dinas Pendidikan, Pemuda dan Olahraga Kabupaten
Trenggalek

1. a. Sejak diangkat sebagai Tenaga Komputerdi Bidang Ketenagaan mulai tanggal

01 Nopember 2015 sampai dengan 31 Desember 2017 melaksanakan tugas
secara nyata dan sah;
b. Sejak diangkat sebagai Tenaga Operator KomputerBidang Pembinaan
Pendidik dan Tenaga Kependidikan mulai tanggal 01 Januari 2018 sampai
dengan 31 Desember 2018 melaksanakan tugas secara nyata dan sah;
c. Sejak diangkat sebagai Tenaga Administrasidi Seksi Pembinaan dan
Pengembangan Pendidik dan Tenaga Kependidikan mulai tanggal 01 Januari
2019 sampai dengan 31 Desember 2019melaksanakan tugas secara nyata
dan sah;
d. Sejak diangkat sebagai Operator Komputer di Sub Bagian Umum dan
Kepegawaianmulai tanggal 01 Januari 2020 sampai dengan 31 Desember
2020melaksanakan tugas secara nyata dan sah;
e. Sejak diangkat sebagai Pengadministrasi Kepegawaianpada Sekretariatmulai
tanggal 01 Januari 2021 sampai dengan saat inimelaksanakan tugas secara
nyata dan sah.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai Tenaga Komputerdi Bidang
Ketenagaan, Tenaga Operator KomputerBidang Pembinaan Pendidik dan
Tenaga Kependidikan, Tenaga Administrasidi Seksi Pembinaan dan
Pengembangan Pendidik dan Tenaga Kependidikan, Operator Komputer di
Sub Bagian Umum dan Kepegawaian dan Pengadministrasi Kepegawaian
pada Sekretariat telah menunjukkan disiplin serta mempunyai integritas yang
tinggi.
 Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-
benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari
ditemukan adanya dokumen-dokumen tersebut tidak benar, maka saya siap
bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun pidana.

Trenggalek, 12 Agustus 2022

Disahkan Yang membuat pernyataan

Kebenarannya oleh Kepala SDN.............................
KEPALA DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA
DAN OLAHRAGA
KABUPATEN TRENGGALEK

Drs. TOTOK RUDIJANTO, MM KEPALA SEKOLAH

Pembina Utama Muda Pembina Tk I
NIP. 196602201986021003 NIP.19741009 199602 1 003