YAYASAN PENDIDIKAN SANTO FRANSISKUS ASISI

SEKOLAH DASAR ASISI

Jl. H. Ramli – Menteng Dalam – Tebet – Jakarta 12870 Telp. 835 2570 , 829 0836

STATUS : TERAKREDITASI “A” NSS : 104016301086 NDS : 001161671257609 NIS : 100730

SURAT KETERANGAN PINDAH/KELUAR

LUAR DKI JAKARTA
Nomor :059 / SKP/K / A1 / VI / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SDS ASISI I Kecamatan Tebet
Kota Aministrasi/Kab Jakarta Selatan Provinsi DKI Jakarta menerangkan bahwa :

1. Nama Peserta Didik : CANISIUS BEN AXEL

2. Tempat dan tanggal lahir : JAKARTA, 21 DESEMBER 2013
3. Berasal dari sekolah : SDS ASISI I
Kelas I ( SATU ) Semester II ( DUA )
4. Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
5. Nomor Induk Siswa sekolah : 6280
6. NISN : 0139743502
7. Ijazah/SHUS SD/MI : -
8. Nama Orang Tua/Wali : SELVI KONDA
9. Pekerjaan Orang Tua/Wali : IBU RUMAH TANGGA
10. Alamat Orang Tua/Wali : PASAR LAMA NO.15
11. Alasan Pindah : PERMOHONAN ORANG TUA
12. Sekolah tujuan : SEKOLAH DASAR RENYA ROSARI
Kel KAMLI PENTALLUAN Kec. MAKALE
Kab. TANA TORAJA Provinsi SULAWESI SELATAN
13. Terlampir :
a. Surat keterangan pindah/keluar
b. Surat permohonan pindah dari Orang Tua/Wali (materai Rp. 10.000)
c. Daftar nama peserta didik kolektif (daftar 8355) absensi harian dari sekolah asal
d. Fotocopy piagam Akreditasi dari sekolah asal
e. Fotocopy ijin penyelenggaraan sekolah asal bagi sekolah swasta
f. Surat Keterangan yang menerangkan Peserta Didik yang bersangkutan tidak sedang
menjalani sanksi karena melakukan pelanggaran terhadap tata tertib
g. Fotocopy rapor lengkap berisi data murid dan raport asli
Agar yang berkepentingan dapat mengetahuinya.

Telah diperiksa data Yb . Jakarta, 22 Juni 2021

Pengawas Wilayah Binaan I
Satuan Pelaksana Dinas Pendidikan Kepala Sekolah Dasar Asisi
Kecamatan Tebet

Drs. ABDULLAH ROTUA SITUMORANG, S. Pd

NIP. 196211191983031005 NIP. -

Nomor ; .........................................
Tanggal : ........................................

Mengetahui / Tidak menyetujui :

An. Kepala Sudin Pendidikan Wilayah II
Kota Administrasi Jakarta Selatan
Kepala Seksi Pendidikan Dasar dan PKLK

Drs. TEGUH SANTOSA, M.Si

NIP.196602021986031006
CATATAN :
Segala resiko yang ditimbulkan dari keabsahan surat dokumen pendukung perpindahan tersebut diatas , menjadi
tanggung jawab sepenuhnya pihak sekolah asal dan orang tua peserta didik ybs. Apabila dikemudian hari ternyata
dokumen perpindahan perserta didik palsu, maka usulan dan persetujuan perpindahan dinyatakan batal.