PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI KALIDERES 05 PAGI
Jl. Peta Barat Rt004/007 Telp. (021) 5458889 Kode Pos :11840
KECAMATAN KALIDERES KOTA ADMINISTRASI JAKARTA BARAT

SURAT KETERANGAN PINDAH/KELUAR

Nomor :002/-1.851.42
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala SDN Kalideres 05 Pagi menerangkan bahwa :

1. Nama Peserta Didik : WINDA ANJANI

2. Tempat/ tanggal lahir : Jakarta, 15 Juli 2012
3. Berasal dari/ Sekolah/ Madrasah asal : SDN Kalideres 05 Pagi
: Kelas 3C
4. Nomor Induk Peserta Didik : 3722
5. Nomor Induk Siswa Nasional : 3123175827
6. Nama Orang tua/ Wali : NUR KOMALA
7. Alamat Orang tua/ Wali : JL. Akasia I Rt. 007 Rw. 012
8. Pekerjaan Orang tua/ Wali : Ibu Rumah Tangga
9. Alasan Pindah : Pindah tempat tinggal
10. Sekolah Tujuan : SDN Cengkareng Timur 14 Pagi
11. Terlampir :
a. Surat pernyataan pindah/ keluar dari orang tua/ wali murid bermaterai Rp. 10.000,-
b. Fotocopy Raport lengkap berisi data murid dan raport asli
c. Fotocopy Piagam Akreditasi Sekolah/ Madrasah bagi sekolah swasta
d. Fotocopy daftar 8355

Surat Keterangan dari sekolah asal yang menerangkan bahwa peserta didik yang bersangkutan tidak
sedang menjalani sanksi karena melakukan pelanggaran terhadap tata tertib sekolah.

Agar yang berkepentingan dapat mengetahuinya.

Telah diperiksa data Ybs Jakarta, 06 Januari 2022

Kepala Satuan Pelaksana Dinas Pendidikan Kepala Sekolah
Ka. Satlak Dinas Pendidikan
Kecamatan Kalideres

............................................ Reno Heriyono, S.Pd

Nip. NIP. 196203201982011005
Nomor: ________________
Tanggal:________________
Menyetujui Kepala Sudin Pendidikan Wil. I
Kota Administrasi Jakarta Barat

...........................................
NIP.

Catatan :
Segala resiko yang ditimbulkan dari absahan surat dokumen pendukung perpindahan tersebut diatas, menjadi tanggung jawab sepenuhnya
Pihak sekolah asal dan orang tua peserta didik yang bersangkutan, Apabila dikemudian hari ternyata dokumen perpindahan peserta didik palsu,maka usulan dan
persetujuan perpindahan ini dinyatakan batal.
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI KALIDERES 05 PAGI
Jl. Peta Barat Rt004/007 Telp. (021) 5458889 Kode Pos :11840
KECAMATAN KALIDERES KOTA ADMINISTRASI JAKARTA BARAT

SURAT KETERANGAN

Nomor :003/1.851.42

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SDN Kalideres 05 Pagi, menerangkan bahwa :

Nama : WINDA ANJANI

No Induk : 3722 / 3123175827

Tempat / Tanggal Lahir : Jakarta, 15 Juli 2012

Sekolah : SDN Kalideres 05 Pagi

Nama tersebut di atas adalah benar Siswa SDN Kalideres 05 Pagi dan sampai saat ini berkelakuan baik
dan tidak pernah dikenakan hukum apapun.

Demikian Surat Keterangan ini di buat agar digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 06 Januari 2022

Kepala SDN Kalideres 05 pagi

Reno Heriyono, S.Pd

NIP. 196203201982011005
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI KALIDERES 05 PAGI
Jl. Peta Barat Rt004/007 Telp. (021) 5458889 Kode Pos :11840
KECAMATAN KALIDERES KOTA ADMINISTRASI JAKARTA BARAT