KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI

DIREKTORAT JENDERAL GURU
DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
Jalan Jenderal Sudirman, Senayan, Jakarta 10270
Telp./Fax. (021) 57955141, Laman www.gtk.kemdikbud.go.id
Nomor : 0656/B2/GT.00.02/2023 19 April 2023
Lampiran : Lima halaman
Hal : Penetapan Mahasiswa dan Mekanisme Lapor Diri
PPG Dalam Jabatan Tahun 2023 Angkatan I

Yth.
1. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi; dan
2. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota di
seluruh Indonesia

2.

3. Mahasiswa melaksanakan lapor diri untuk mengumpulkan dokumen sesuai jadwal

sebagaimana terlampir melalui aplikasi masing-masing perguruan tinggi secara daring.
4. Mahasiswa akan melakukan penandatanganan pakta integritas bantuan beasiswa Pendidikan
Profesi Guru Dalam Jabatan tahun 2023 Angkatan I melalui masing-masing perguruan tinggi
penyelenggara PPG.
5. Seluruh pelaksanaan PPG Dalam Jabatan tahun 2023 Angkatan I dilaksanakan secara
daring.

Selanjutnya, dimohon agar Saudara dapat memberikan izin kepada guru-guru yang telah
ditetapkan sebagai mahasiswa PPG Dalam Jabatan tahun 2023 Angkatan I untuk melaksanakan
pembelajaran sesuai jadwal yang telah ditetapkan dengan penuh tanggung jawab.
Atas perhatian dan kerja sama yang baik, kami sampaikan terima kasih.

Direktur Pendidikan Profesi Guru,

Temu Ismail
Tembusan: NIP 197003072002121001
1. Direktur Jenderal Guru dan Tenaga Kependidikan;
2. Plt. Sekretaris Direktorat Jenderal Guru dan Tenaga Kependidikan; 3.
Kepala BBGP/BGP di seluruh Indonesia; dan
4. Kasubbag Tata Usaha Direktorat Pendidikan Profesi Guru.
Lampiran I Surat Direktur Pendidikan Profesi Guru
Nomor : 0656/B2/GT.00.02/2023
Tanggal : 19 April 2023

JADWAL DAN KETENTUAN LAPOR DIRI MAHASISWA

PPG DALAM JABATAN TAHUN 2023 ANGKATAN I

A. Jadwal

NO KEGIATAN ANGKATAN I

1 Penetapan peserta 19 April 2023

2 Lapor Diri 2 s.d. 5 Mei 2023

3 Pemelajaran mandiri 12 April s.d. 7 Mei 2023

4 Orientasi Mahasiswa 8 Mei 2023

5 Pelaksanaan PPG Dalam Jabatan 9 Mei s.d. 29 Juli 2023

6 Bimtek Wawasan Kebinekaan*) 27 Juni 2023

7 UKMPPG**) 31 Juli s.d. 6 Agustus 2023

Keterangan:
*) dapat disesuaikan dengan jadwal di LPTK masing-masing **)
jadwal selengkapnya akan diinformasikan kemudian

B. Ketentuan Lapor Diri

1. Format A1 dan Pakta Integritas (format diunduh dari SIMPKB) 2.
Biodata Mahasiswa (sesuai format PD DIKTI)
3. Surat Pernyataan Izin Pimpinan (format diunduh dari SIMPKB) 4.
Scan Ijazah S1

5. Scan Transkrip Nilai S1

6. Scan Kartu Identitas KTP/SIM

7. Scan Pas Foto Berwarna dimensi 4 x 6 8.

SKCK (dari Kepolisian setempat)

9. Surat Keterangan Sehat (dari Puskesmas/RSUD setempat)

10. Surat Bebas NAPZA (dari BNN/Kepolisian/Puskesmas/RSUD setempat) 11.
Scan NPWP (bagi yang memiliki)
12. Tambahan persyaratan dari LPTK masing-masing
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : IDA DEWI LESTARI, S.Pd
NIP : 198507042022212032
NIK : 1810044407850005
Tempat/Tanggal Lahir : Sukodadi, 04 Juli 1985
NUPTK : 2036763664210153
Unit Kerja : SDN 2 Rantau Tijang
Alamat Unit Kerja : Rantau Tijang Kec. Pugung Kab. Tanggamus
Dengan ini saya menyatakan bahwa:

Berkas yang saya lampirkan untuk keperluan PPG Dalam Jabatan ini benar dan absah
adanya, dan jika di kemudian hari ternyata bukti fisik saya tidak benar dan tidak absah, saya
bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundang-undangan
yang berlaku, termasuk digugurkan sebagai peserta PPG Dalam Jabatan.

Pringsewu, 02 Mei 2023

Calon Mahasiswa PPG Dalam Jabatan,

IDA DEWI LESTARI, S.Pd

NIP. 198507042022212032
NIK. 1810044407850005
PEMERINTAH KABUPATEN TANGGAMUS

SURAT IZIN PIMPINAN*)

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 2 RANTAU TIJANG
Yang bertanda tangan di bawah ini:
NPSN: 10804739 NSS: 101120611013 TERAKREDITASI: B
Nama : YUSRINA, S.Pd
NIP/NUPTK : 196803181991032004 / 7650746649300022
Pangkat/Gol : Pembina TK.I, IV/b
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SDN 2 Rantau Tijang

Memberikan izin kepada:

Nama : IDA DEWI LESTARI, S.Pd
ID SIMPKB : 201698318502@guruku.id
NIP/NUPTK : 2036763664210153
Pangkat/Gol : Ahli Pertama / IX
Jabatan : Guru Kelas
Status Kepegawaian : PPPK

Untuk mengikuti dan mematuhi ketentuan yang berlaku pada rangkaian program Pendidikan
Profesi Guru Dalam Jabatan tahun 2023 dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab.

Demikian surat izin ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rantau Tijang ,02 Mei 2023

Mengetahui
Kepala Sekolah SDN 2 Rantau Tijang

YUSRINA, S.Pd
NIP. 196803181991032004
 BIODATA MAHASISWA
PANGKALAN DATA PERGURUAN TINGGI (PD-DIKTI)

Nama* : IDA DEWI LESTARI

Tempat Lahir* : Sukodadi, 04 Juli 1985

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan

Nama Ibu* : Rumiati

Tanggal lahir* : 10 September 1965

Agama* : Islam

Kewarganegaraan* : Indonesia

NIK* : 1810044407850005

NISN : 10804739

NPWP : 69.750.294.6-325.000

Alamat

Jalan : Jln. Raya Sidodadi

Dusun : Sidodadi RT : 002 RW : 001

Kelurahan* : Sidodadi Kode Pos : 35382

Kecamatan* : Pardasuka

Jenis Tinggal : Rumah Pribadi / Bersama Suami dan Anak

Alat Transportasi : Motor

Telepon : 0853 7858 4103

HP : 0812 7831 2646

Penerima KPS* : Ya / Tidak

No. KPS :-
Orang Tua

Ayah

NIK : ……………………………………………………………………………………

Nama : ……………………………………………………………………………………

Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………

Pendidikan : ……………………………………………………………………………………

Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………

Penghasilan : ……………………………………………………………………………………

Ibu

NIK : ……………………………………………………………………………………

Nama : ……………………………………………………………………………………

Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………

Pendidikan : ……………………………………………………………………………………

Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………

Penghasilan : ……………………………………………………………………………………

*) WAJIB DIISI

SOURCE: FEEDER PDDIKTI