Lampiran III Surat Direktur Pendidikan Profesi Guru

Nomor : 1868/B2/GT.00.08/2023
Tanggal : 14 September 2023

A. Format Pakta Integritas

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
NIK :
Tempat/Tanggal Lahir :
NUPTK :
Unit Kerja :
Alamat Unit Kerja :
Dengan ini saya menyatakan bahwa:
Berkas yang saya lampirkan untuk keperluan PPG Dalam Jabatan ini benar dan absah adanya,
dan jika di kemudian hari ternyata bukti fisik saya tidak benar dan tidak absah, saya bersedia
menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku,
termasuk digugurkan sebagai peserta PPG Dalam Jabatan.

……………., ……………….….. 2023

Calon Mahasiswa PPG Dalam Jabatan,

(…………………………................)
NIP ……………………………..
NIK ……………………………..
B. Format Surat Izin Pimpinan

SURAT IZIN PIMPINAN*)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : YANTI DEWI KOMALA,S.Pd.
NIP/NUPTK : 6644760662230182
Pangkat/Gol :-
Jabatan : KEPALA SEKOLAH
Unit Kerja : SDS MANAN JAYA KARYA

Memberikan izin kepada:

Nama : YANTI DEWI KOMALA,S.Pd.
ID SIMPKB : 201800144245@guruku.id
NIP/NUPTK : 6644760662230182
Pangkat/Gol :-
Jabatan : GURU KELAS 1
Status Kepegawaian : GURU HONORER

Untuk mengikuti dan mematuhi ketentuan yang berlaku pada rangkaian program Pendidikan
Profesi Guru Dalam Jabatan tahun 2023 dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab.
Demikian surat izin ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cianjur,11 November 2023

Nama Jelas Pimpinan & Cap Instansi

(Yanti Dewi Komala,S.Pd.)

NUPTK : 6644760662230182

Keterangan:
*) ditandatangani oleh Kepala Sekolah atau pimpinan instansi (Pimpinan Dinas Pendidikan/Pimpinan
Yayasan)
C. Format Biodata Mahasiswa

BIODATA MAHASISWA
PANGKALAN DATA PERGURUAN TINGGI (PD-DIKTI)

Nama* : YANTI DEWI KOMALA,S.Pd.

Tempat Lahir* : CIANJUR

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan

Nama Ibu* : DJAMILAH

Tanggal lahir* : 12 Maret 1982

Agama* : ISLAM

Kewarganegaraan* : WNI

NIK* : 3203015203820008

NISN :-

NPWP : 83.137.147.1-406.000

Alamat

Jalan : KP.NEGLASARI

Dusun : - RT: 003 RW: 019

Kelurahan* : SAYANG Kode Pos: 43213

Kecamatan* : CIANJUR

Jenis Tinggal : RUMAH PRIBADI

Alat Transportasi : MOTOR

Telepon : 081993838988

HP : 081993838988

Penerima KPS* : Ya / Tidak

No. KPS : -
Orang Tua

Ayah

NIK : 3203011106440008

Nama : DEDEN SUPYANDI

Tanggal Lahir : 11 Juni 1944

Pendidikan : SMP / SEDERAJAT

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Penghasilan : Rp. 3.000.000

Ibu

NIK : 3203016303490006

Nama : Djamilah

Tanggal Lahir : 23 Maret 1949

Pendidikan : SD / SEDERAJAT

Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Penghasilan :-

*) WAJIB DIISI

SOURCE: FEEDER PDDIKTI