PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : LUQMANUL HAKIM, S.Pd.

NIP : 19900210 202221 1 003

NIK : 3502111002900003

Tempat/Tanggal Lahir : PONOROGO / 10 FEBRUARI 1990

NUPTK : 7542768669130142

Unit Kerja : SMP NEGERI 1 BUNGKAL

Alamat Unit Kerja : JL. PEMUDA NO.23 BUNGKAL

Dengan ini saya menyatakan bahwa:

Berkas yang saya lampirkan untuk keperluan PPG Dalam Jabatan ini benar dan absah adanya,
dan jika di kemudian hari ternyata bukti fisik saya tidak benar dan tidak absah, saya bersedia
menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku,
termasuk digugurkan sebagai peserta PPG Dalam Jabatan.

Ponorogo, 28 Oktober 2022

Calon Mahasiswa PPG Dalam Jabatan,

(LUQMANUL HAKIM, S.Pd.)

NIP. 19900210 202221 1 003
NIK. 3502111002900003
 SURAT IZIN PIMPINAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : RIDUWAN, S.Pd., M.Pd.
NIP/NUPTK : 19661015 199001 1 002 / 0347744647200053
Pangkat/Gol : Pembina Tk.1, IV/B
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMPN 1 Bungkal

Memberikan izin kepada:

Nama : LUQMANUL HAKIM, S.Pd.
ID SIMPKB : 201698406688
NIP/NUPTK : 19900210 202221 1 003 / 7542768669130142
Pangkat/Gol : - / IX
Jabatan : Ahli Pertama – Guru Bahasa Indonesia
Status Kepegawaian : PPPK

Untuk mengikuti dan mematuhi ketentuan yang berlaku pada rangkaian program Pendidikan
Profesi Guru Dalam Jabatan tahun 2022 dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab.
Demikian surat izin ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ponorogo, 28 Oktober 2022

Kepala SMPN 1 Bungkal

RIDUWAN, S.Pd., M.Pd.

NIP. 19661015 199001 1 002
 BIODATA MAHASISWA
PANGKALAN DATA PERGURUAN TINGGI (PD-DIKTI)

Nama : LUQMANUL HAKIM

Tempat Lahir : PONOROGO
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Nama Ibu : NURUL NGASARATI
Tanggal Lahir : 10 FEBRUARI 1990
Agama : ISLAM
Kewarganegaraan : INDONESIA
NIK : 3502111002900003
NISN :-
NPWP : 53.056.488.9-647.000

Alamat
Jalan : RONGGOWARSITO
Dusun : GORAN RT: 002 RW: 002
Kelurahan : BUNGKAL Kode Pos: 63462
Kecamatan : BUNGKAL
Jenis Tinggal : RUMAH SENDIRI
Alat Transportasi : KENDARAAN PRIBADI
Telepon :-
HP : 081333935572
Penerima KPS : Tidak
No. KPS :-

Orang Tua
Ayah
NIK : 3502110305600003
Nama : AHMAD DJAELANI
Tanggal Lahir : 3 Mei 1960
Pendidikan : S-1
Pekerjaan : PENSIUNAN
Penghasilan : 4 juta
Ibu
NIK : 3502116004670003
Nama : NURUL NGASARATI
Tanggal Lahir : 20 APRIL 1967
Pendidikan : S-1
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Penghasilan :-