PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ELAWATI
NIP : 199401092019022005
NIK : 6101034901940004
Tempat/Tanggal Lahir : SB. USRAT/ 09 JANUARI 1994
NUPTK : 7441772673130012
Unit Kerja : SDN 41 SENGAWANG SENTUL
Alamat Unit Kerja : JALAN RAYA SENGAWANG DUSUN SENGAWANG SANTOL
DESA SENGAWANG KEC. TELUK KERAMAT
Dengan ini saya menyatakan bahwa:
Berkas yang saya lampirkan untuk keperluan PPG Dalam Jabatan ini benar dan absah adanya, dan
jika di kemudian hari ternyata bukti fisik saya tidak benar dan tidak absah, saya bersedia menerima
sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku, termasuk
digugurkan sebagai peserta PPG Dalam Jabatan.

Sengawang, 20 Agustus 2022

Calon Mahasiswa PPG Dalam Jabatan,

(ELAWATI)
NIP 199401092019022005
 SURAT IZIN PIMPINAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SOJANG, S.Pd. SD

NIP/NUPTK :

Pangkat/Gol :

Jabatan : KEPALA SEKOLAH

Unit Kerja : SDN 41 SENGAWANG SENTUL

Memberikan izin kepada:

Nama : ELAWATI, S.Pd.

ID SIMPKB : 201698431357

NIP/NUPTK : 199401092019022005/ 7441772673130012

Pangkat/Gol : PENATA MUDA/ III/a

Jabatan : GURU KELAS

Status Kepegawaian : PEGAWAI NEGERI SIPIL (PNS)

Untuk mengikuti dan mematuhi ketentuan yang berlaku pada rangkaian program Pendidikan Profesi Guru
Dalam Jabatan tahun 2022 dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab.
Demikian surat izin ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sengawang, 20 Agustus 2022

(SOJANG, S.Pd.SD)
NIP
 BIODATA MAHASISWA
PANGKALAN DATA PERGURUAN TINGGI (PD-DIKTI)

Nama* : ELAWATI
Tempat Lahir* : SB. USRAT
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Nama Ibu* : RUSNANI
Tanggal lahir* : 09 JANUARI 1994
Agama* : ISLAM
Kewarganegaraan* : WNI
NIK* : 6101034901940004
NISN : 9942571118
NPWP : 90.017.373.3-702.000

Alamat

Jalan : MANUNGGAL
Dusun : PINANG MERAH RT: 009 RW: 005

Kelurahan* : SUNGAI BARU Kode Pos: 79469

Kecamatan* : TELUK KERAMAT

Jenis Tinggal : RUMAH ORANG TUA
Alat Transportasi : SEPEDA MOTOR
Telepon : 085251912450
HP : 085251912450
Penerima KPS* : TIDAK
No. KPS :-
Orang Tua
Ayah

NIK : 6101031604710002

Nama : EDY SUHAIMI

Tanggal Lahir : 16 APRIL 1971

Pendidikan : SD
Pekerjaan : WIRASWASTA

Penghasilan : < Rp 1.500.000,- s.d. 2.000.000,-

Ibu

NIK : 6101036803730003

Nama : RUSNANI

Tanggal Lahir : 28 MARET 1973

Pendidikan : SD

Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA

Penghasilan : < 0 - 500.000,-