PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN

DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA

SD NEGERI 2 WALUYOREJO KECAMATAN PURING
Alamat : Desa Waluyorejo kecamatan Puring kabupaten Kebumen,54381

SURAT KETERANGAN GANTI NAMA ORANG TUA IJAZAH SD

Nomor : 422.6 / 77 / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Dasar Negeri 2 Waluyorejo Kecamatan Puring
Kabupaten Kebumen Provinsi Jawa Tengah menerangkan bahwa :

Ijazah nomor seri : No. DN-03 Dd/06 0134774

Atas nama : YASMIN AISYA ANANTA
Tempat dan tanggal lahir : Kebumen, 11 April 2005
Nama orang tua : M. Wachidijanto
NIS :: 1706
NISN :: 0051196263
Nomor Peserta Ujian :: 1-17-03-11-099-033-8

Berdasarkan Akta Kelahiran Nomor : 3305-LT-17102022-0011, tanggal 17 Oktober 2022, atas

nama YASMIN AISYA ANANTA
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya, berdasarkan data di atas serta bukti yang ada,
bahwa yang bersangkutan telah melakukan ganti nama orang tua sbb :

Nama orang tua setelah diganti : Muchamad Wachidijanto

Nama orang tua sebelum diganti : M. Wachidijanto

Demikian Surat Keterangan ini kami buat sebagai lampiran Ijazah yang ada dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Waluyorejo, 27 Oktober 2022

Mengetahui Kepala Sekolah
Plt. KEPALA DINAS KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
KABUPATEN KEBUMEN
KEPALA BADAN KESATUAN BANGSA DAN POLITIK,

DARINO, S.Pd.
NIP. 19651119 199201 1 002

YANIE GIAT SETYAWAN, S.Sos.,M.Acc.

Pembina Utama Muda
NIP 19690116 199503 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN

DINAS PENDIDIKAN KEPEPUDAAN DAN OLAHRAGA
SD NEGERI 2 WALUYOREJO KECAMATAN PURING
Desa Waluyorejo Kecamatan Puring Kabupaten Kebumen 54383