PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 2 TOROH
SEKOLAH STANDAR NASIONAL
Jl. Raya Ds. Depok No. 61  ( 0292 ) 422205 Kec. Toroh – Kab. Grobogan  58171
Email : smpnduatoroh@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN GANTI NAMA IJAZAH SMP

Nomor : 421.7 / 359 / 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SMP Negeri 2 Toroh Kabupaten Grobogan, Provinsi Jawa
Tengah menerangkan bahwa :

Ijazah / STTB nomor seri : No. 03 OA ob 0673595

Atas nama : SRI KARTINI
Tempat dan tanggal lahir : Toroh, Grobogan, 10 Februari 1980
Nama orang tua : Djasri
NIS : 1549
Tahun pelajaran : 1995 / 1996
Bahwa
1. Berdasarkan Dokumen Penetapan dari Pengadilan Negeri Purwodadi Kab. Grobogan Nomor :
53/Pdt.P/2015/PN.Pwd, tanggal 09 Juni 2015, tentang Permohonan Perubahan Nama dan
Tanggal Kelahiran atas nama SRI KARTINI.
2. Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 3315-LT-20062015-0075, tanggal 20 Juni 2015, atas nama
ATINING IGUH HARMINTEN.
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya, berdasarkan data di atas serta bukti yang ada,
bahwa yang bersangkutan telah melakukan ganti Nama dan Tanggal Kelahiran sbb :

NAMA DAN TANGGAL LAHIR SETELAH DIGANTI

Nama : ATINING IGUH HARMINTEN

Tempat Tgl. Lahir : GROBOGAN, 10 AGUSTUS 1980

NAMA DAN TANGGAL LAHIR SEBELUM DIGANTI

Nama : SRI KARTINI
Tempat Tgl. Lahir : GROBOGAN, 10 FEBRUARI 1980

Surat Keterangan ini sebagai lampiran Ijazah /STTB yang ada.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Toroh, 26 Juni 2015

KEPALA SMP NEGERI 2 TOROH
KABUPATEN GROBOGAN

AGUS PRASETYO, S.Pd.,M.Pd.

Pembina, IV/a
NIP. 19640401 198603 1 012
Mengetahui ;

KEPALA DINAS PENDIDIKAN

KABUPATEN GROBOGAN

Drs. H. KARSONO, M.Pd.

Pembina Utama Muda, IV/c
NIP. 19580418 198103 1 016