Provinsi : NUSA Kab/Kota : KAB.

LOMBOK
Kategori : PPIH TENGGARA
BARAT TIMUR

Yang terhormat,
Panitia Rekrutmen Tenaga Kesehatan PPIH Arab Saudi Tahun 1444 H / 2023 M,

Saya yang bertandatangan dibawah ini, mengajukan permohonan menjadi petugas Tenaga Kesehatan PPIH
Arab Saudi 1444 H / 2023 M sebagai : PPIH/PERAWAT IGD / UGD / EMERGENCY UNIT dengan
kelengkapan data sebagai berikut:

Data Pribadi
Nomor KTP : 5203024909930002
Nama : BAIQ PUTRI ANGEN BANI
Tempat Lahir : SELONG
Tanggal Lahir : 09-09-1993
Status : BELUM MENIKAH
DALEM LAUK, DESA SAKRA,
Alamat : KECAMATAN SAKRA, KABUPATEN
LOMBOK TIMUR, NTB
Kode Pos 83671
No. HP : 085338064877
Email : baiqputri93@gmail.com
Provinsi : NUSA TENGGARA BARAT
Kabupaten/Kota : KAB. LOMBOK TIMUR

Data Ijazah
S1/Setara
Nomor Ijazah : 3771/IJZ/STIKES/KP/S-1/VII/15
Jurusan : KEPERAWATAN
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 10-07-2015
Profesi
Nomor Ijazah : 0889/IJZ-NERS/STIKES/II/17
Jurusan : KEPERAWATAN NERS
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 11-02-2017

Pendidikan
Pendidikan (Sesuai minat tugas) : NERS

Sertifikat Kegawatdaruratan
#1 BTLS : 2015 / 019/VII.JOG/JMS 119/2015.02.15

SK Petugas
Tidak punya SK Petugas
Pekerjaan Sekarang
Status Kepegawaian : PNS
NIP/NRP/Nomor Pegawai 199309092020122015
Masa Kerja Pegawai : 1 TAHUN
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
Status Kelembagaan : (SKPD)
Jenis Satuan Kerja : FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
Unit Kerja : RSUD PROVINSI
Nama Unit Kerja : RS. H.L. MANAMBAI ABDULKADIR
Bagian : LAINNYA
Sebagai : STAF KEPERAWATAN
Mulai Tugas : 01-12-2020
JL. LINTAS SUMBAWA-BIMA KM 05,
Alamat Unit Kerja : SUMBAWA BESAR. 84381
Provinsi : NUSA TENGGARA BARAT
Kabupaten/Kota : KAB. SUMBAWA

Sumbawa, 28 November 2022

Mengetahui,
Direktur Atasan Langsung

dr. Made Sopan Pradnya, M. Biomed., Sp. B Nikodimus Margo R. S.Kep., Ns., M.Kep.
Penata Tk.I – III/d NIP. 19861211 201101 1 005
NIP. 19781028 200604 1 023
Pemohon

Baiq Putri Angen Bani

NIP. 19930909 202012 2 015