PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUNGAISELAN
Jalan Batin Tikal Kecamatan Sungaiselan, Kode Pos 33675
Email : puskesmassungaiselan@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : ${nomor_naskah}

Dasar : DPA Dinas Kesehatan Kabupaten Bangka Tengah Program

Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan
Masyarakat Kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan
UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota Pada Sub Kegiatan
Pelayanan Kesehatan Penyakit Menular dan Tidak Menular (UPTD
Puskesmas Sungaiselan-DAK Non Fisik) Tahun Anggaran 2023.

MEMERINTAHKAN :

Kepada :
1. N a m a : Hasyanah, A.Md.Kep
NIP : 197910222006042016
Pangkat/Golongan : Penata Tingkat I/ III d
Jabatan : Perawat Penyelia

2. N a m a : Yesi Purnama sari, A.Md.Kep

NIP : 198808192010012002
Pangkat/Golongan : Penata / III c
Jabatan : Perawat Penyelia

3. N a m a : Fitriyanti, A.Md.Kep
NIP : 198706062011012006
Pangkat/Golongan : Penata / III c
Jabatan : Perawat Penyelia

4. N a m a : Arizal, SKM
NIP : 197704152005011017
Pangkat/Golongan : Penata / III c
Jabatan : Pengelola Kepegawaian

5. N a m a : Karli, A.Md.Kep
NIP : 197806222006041004
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tingkat I/ III b
Jabatan : Perawat Mahir

6. N a m a : Susi susanti,Am.Keb
NRPKK : 198801012012201
Pangkat/Golongan : -
Jabatan : Bidan

Tujuan Perjalanan : SDN 4 SUNGAISELAN

Lama Perjalanan : Satu hari

Untuk : 1. Melakukan Kegiatan pelayanan BIAS DT dan Td di SDN 4

SUNGAISELAN pada hari Rabu, tanggal 15 November 2023
pada pukul 08.00 WIB sampai dengan 12.00 WIB bertempat di
SDN 4 SUNGAISELAN
2. Melaksanakan kembali tugas dan fungsi rutin pelayanan
kesehatan di UPTD Puskesmas Sungaiselan berdasarkan jam
kerja Puskesmas setelah melaksanakan tugas pelayanan
kesehatan diluar Puskesmas.
3. Melaporkan hasil pelaksanaan kegiatan Pelayanan BIAS DT
dan Td pada hari Rabu tanggal 15 November 2023 pada pukul
08.00 WIB sampai dengan 12.00 WIB bertempat di SDN 4
SUNGAISELAN kepada Kepala UPTD Puskesmas Sungaiselan.

Dikeluarkan di : Sungaiselan
pada tanggal : 15 November 2023

${jabatan_pengirim}
${ttd_pengirim}
${nama_pengirim}
Penata Muda Tingkat I/III b
NIP. ${nip_pengirim}
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUNGAISELAN
Jalan Batin Tikal Kecamatan Sungaiselan, Kode Pos 33675
Email : puskesmassungaiselan@gmail.com

Lembar ke : 2 (dua)
Nomor : ${nomor_naskah}

SURAT PERJALANAN DINAS

(SPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Sungaiselan

2. Nama pegawai yang diperintah/NIP Hasyanah, A.Md.Kep/197910222006042016

3. a. Pangkat dan golongan Penata/IIIc

b. Jabatan Perawat Penyelia
c. Tingkat menurut perjalanan

Kegiatan Pelayanan BIAS DT dan Td di SDN 4

4. Maksud Perjalanan Dinas
SUNGAISELAN

5. Alat angkut yang digunakan Kendaraan Roda Dua

a. Tempat berangkat UPTD Puskesmas Sungaiselan
6.
b. Tempat tujuan SDN 4 SUNGAISELAN

7. a. Lamanya perjalanan dinas Satu hari

b. Tanggal berangkat 15 November 2023
c. Tanggal harus kembali 15 November 2023
8. Pengikut - Yesi Purnama sari, A.Md.Kep/Nip.198808192010012002
- Fitriyanti, A.Md.Kep/Nip.198706062011012006
- Arizal, SKM/Nip.197704152005011017
- Karli, A.Md.Kep/Nip.197806222006041004
- Susi susanti,Am.Keb/NRPKK.198801012012201
Pembebanan Anggaran
9. a. Instansi Dinas Kesehatan Kabupaten Bangka Tengah
1.02.02.2.02.25.5.1.02.04.01.0003
b. Mata Anggaran
10
Keterangan lain-lain Lihat Sebelah
.

Ditetapkan di Sungaiselan
pada Tanggal 15 November 2023
${jabatan_pengirim}
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran
${ttd_pengirim}
${nama_pengirim}
Penata Muda Tingkat I/III b
NIP. ${nip_pengirim}

SPD No. : ${nomor_naskah}

Berangkat dari
(tempat kedudukan) : UPTD Puskesmas Sungaiselan
Pada tanggal : 15 November 2023
 Ke : SDN 4 SUNGAISELAN

II. Tiba di : SDN 4 SUNGAISELAN Berangkat dari : SDN 4 SUNGAISELAN

Pada tanggal : 15 November 2023 Ke : UPTD Puskesmas Sungaiselan
Pada tanggal : 15 November 2023

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba kembali di : UPTD Puskesmas Sungaiselan

Pada tanggal : 15 November 2023

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut

diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

${jabatan_pengirim}
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran
${ttd_pengirim}
${nama_pengirim}
Penata Muda Tingkat I/III b
NIP. ${nip_pengirim}

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat
kesalahan, kealpaannya.

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : ${nomor_naskah}

Tanggal : 15 November 2023

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

Perjalanan Dinas
1 Transportasi Lokal dari UPTD PKM Rp 70.000,00 Dalam Kota dalam
Sungaiselan - SDN 4 SUNGAISELAN Rangka Kegiatan
 Pelayanan BIAS DT
1 orang x 1 hari x Rp 70.000,00 dan Td

Jumlah
Rp. 70.000,00

Terbilang : Tujuh Puluh Ribu Rupiah

Sungaiselan, 2023

Telah dibayar sejumlah Telah menerima uang sebesar

Rp. 70.000,00 Rp. 70.000,00

Bendahara Pengeluaran Pembantu, Penerima,

Meta Susanti, A.Md.Kep Hasyanah, A.Md.Kep

NIP. 19880526 201001 2 002 NIP.197910222006042016

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 70.000,00

Yang Telah dibayar sejumlah : Rp. 70.000,00
Sisa kurang/lebih : Rp. 0

Kuasa Pengguna Anggaran

${ttd_pengirim}
${nama_pengirim}
Penata Muda Tingkat I/IIIb
NIP. ${nip_pengirim}

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : ${nomor_naskah}

Tanggal : 15 November 2023

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

Perjalanan Dinas
1 Transportasi Lokal dari UPTD PKM Rp 70.000,00 Dalam Kota dalam
Sungaiselan - SDN 4 SUNGAISELAN Rangka Kegiatan
Pelayanan BIAS DT
1 orang x 1 hari x Rp 70.000,00 dan Td
 Jumlah
Rp. 70.000,00

Terbilang : Tujuh Puluh Ribu Rupiah

Sungaiselan, 2023

Telah dibayar sejumlah Telah menerima uang sebesar

Rp. 70.000,00 Rp. 70.000,00

Bendahara Pengeluaran Pembantu, Penerima,

Meta Susanti, A.Md.Kep Yesi Purnama sari, A.Md.Kep

NIP. 19880526 201001 2 002 NIP.198808192010012002

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 70.000,00

Yang Telah dibayar sejumlah : Rp. 70.000,00
Sisa kurang/lebih : Rp. 0

Kuasa Pengguna Anggaran

${ttd_pengirim}
${nama_pengirim}
Penata Muda Tingkat I/IIIb
NIP. ${nip_pengirim}

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : ${nomor_naskah}

Tanggal : 15 November 2023

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

Perjalanan Dinas
1 Transportasi Lokal dari UPTD PKM Rp 70.000,00 Dalam Kota dalam
Sungaiselan - SDN 4 SUNGAISELAN Rangka Kegiatan
Pelayanan BIAS DT
1 orang x 1 hari x Rp 70.000,00 dan Td

Jumlah
Rp. 70.000,00

Terbilang : Tujuh Puluh Ribu Rupiah

 Sungaiselan, 2023

Telah dibayar sejumlah Telah menerima uang sebesar

Rp. 70.000,00 Rp. 70.000,00

Bendahara Pengeluaran Pembantu, Penerima,

Meta Susanti, A.Md.Kep Karli, A.Md.Kep

NIP. 19880526 201001 2 002 NIP. 197806222006041004

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 70.000,00

Yang Telah dibayar sejumlah : Rp. 70.000,00
Sisa kurang/lebih : Rp. 0

Kuasa Pengguna Anggaran

${ttd_pengirim}
${nama_pengirim}
Penata Muda Tingkat I/IIIb
NIP. ${nip_pengirim}

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : ${nomor_naskah}

Tanggal : 15 November 2023

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

Perjalanan Dinas
1 Transportasi Lokal dari UPTD PKM Rp 70.000,00 Dalam Kota dalam
Sungaiselan - SDN 4 SUNGAISELAN Rangka Kegiatan
Pelayanan BIAS DT
1 orang x 1 hari x Rp 70.000,00 dan Td

Jumlah
Rp. 70.000,00

Terbilang : Tujuh Puluh Ribu Rupiah

Sungaiselan, 2023

Telah dibayar sejumlah Telah menerima uang sebesar

Rp. 70.000,00 Rp. 70.000,00
Bendahara Pengeluaran Pembantu, Penerima,

Meta Susanti, A.Md.Kep Fitriyanti, A.Md.Kep

NIP. 19880526 201001 2 002 NIP.198706062011012006

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 70.000,00

Yang Telah dibayar sejumlah : Rp. 70.000,00
Sisa kurang/lebih : Rp. 0

Kuasa Pengguna Anggaran

${ttd_pengirim}
${nama_pengirim}
Penata Muda Tingkat I/IIIb
NIP. ${nip_pengirim}

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : ${nomor_naskah}

Tanggal : 15 November 2023

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

Perjalanan Dinas
1 Transportasi Lokal dari UPTD PKM Rp 70.000,00 Dalam Kota dalam
Sungaiselan - SDN 4 SUNGAISELAN Rangka Kegiatan
Pelayanan BIAS DT
1 orang x 1 hari x Rp 70.000,00 dan Td

Jumlah
Rp. 70.000,00

Terbilang : Tujuh Puluh Ribu Rupiah

Sungaiselan, 2023

Telah dibayar sejumlah Telah menerima uang sebesar

Rp. 70.000,00 Rp. 70.000,00

Bendahara Pengeluaran Pembantu, Penerima,

Meta Susanti, A.Md.Kep Susi susanti,Am.Keb
NIP. 19880526 201001 2 002 NRPKK. 198801012012201

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 70.000,00

Yang Telah dibayar sejumlah : Rp. 70.000,00
Sisa kurang/lebih : Rp. 0

Kuasa Pengguna Anggaran

${ttd_pengirim}
${nama_pengirim}
Penata Muda Tingkat I/IIIb
NIP. ${nip_pengirim}

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : ${nomor_naskah}

Tanggal : 15 November 2023

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

Perjalanan Dinas
1 Transportasi Lokal dari UPTD PKM Rp 70.000,00 Dalam Kota dalam
Sungaiselan - SDN 4 SUNGAISELAN Rangka Kegiatan
Pelayanan BIAS DT
1 orang x 1 hari x Rp 70.000,00 dan Td

Jumlah
Rp. 70.000,00

Terbilang : Tujuh Puluh Ribu Rupiah

Sungaiselan, 2023

Telah dibayar sejumlah Telah menerima uang sebesar

Rp. 70.000,00 Rp. 70.000,00

Bendahara Pengeluaran Pembantu, Penerima,

Meta Susanti, A.Md.Kep Arizal, SKM

NIP. 19880526 201001 2 002 NIP.197704152005011017
PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 70.000,00

Yang Telah dibayar sejumlah : Rp. 70.000,00
Sisa kurang/lebih : Rp. 0

Kuasa Pengguna Anggaran

${ttd_pengirim}
${nama_pengirim}
Penata Muda Tingkat I/IIIb
NIP. ${nip_pengirim}