PEMERINTAH KOTA SINGKAWANG

DINAS KESEHATAN KELUARGA BERENCANA

UPT.PUSKESMAS SINGKAWANG SELATAN II
Jl. Raya Sagatani No.55 Kel.Pangmilang Kec. Singkawang Selatan
Email : pkmskwselatan2@gmail.com

Singkawang, 14 November 2023

Nomor : 800.1 / / TU
Sifat : -
Lampiran : -
Hal : Permohonan
Kredensialing

Kepada
Yth Kepala Dinas Kesehatan
dan Keluarga Berencana
kota singkawang
di-
Singkawang

Dalam rangka upaya memberikan pelayanan kesehatan yang berkualitas kepada masayarakat,
dengan ini UPT. Puskesmas Singkawang Selatan II memohon kredensialing untuk tenaga Dokter
Umum, Perawat dan Bidan.
Berikut kami kirimkan nama-nama yang mengajukan usulan kredensialing :

NO Nama NIP Pangkat / Gol Jabatan

1. Dr. Hairunisa 199007092019032008 Penata / III c Dokter Ahli
Muda
2. Ita Risnawati, 198602202009042005 Penata Tk.I /III d Perawat
A.Md.Kep Penyelia
3. Filisia Waty, S.Tr.Keb 198411202009022009 Penata Tk.I /III d Bidan Penyelia

Bersama ini kami sertakan dokumen kelengkapan kredensialing :

1. Daftar Riwayat Hidup
2. Foto Copy STR yang berlaku
3. Foto Copy SIP yang berlaku
4. Sertifikat UKOM Jabfung ( jika ada )
5. Sertifikat pelatihan / workshop / pengembangan kompetensi lain ( 5 tahun terakhir )
6. Surat keterangan sehat dari Fasyankes
7. Pas foto terbaru

Demikian permohonan ini kami sampaikan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Kepala UPT. Puskesmas

Singkawang Selatan II

NINGSIH HANDAYANI, SKM

NIP. 197308262000122001

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

 USULAN PERSYARATAN KREDENSIALING

I. DATA PRIBADI
Nama : Ita Risnawati,A.Md.Kep
Tempat, Tanggal Lahir : Ngabang, 20 – Februari - 1986
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl.Demang Akub Gg Mahoni Rt 005/ Rw 002
Nomor Telepon / Ponsel : 089614458775
Alamat Email : Akmalskw5@gmail.com
Status Kepegawaian : Kawin
Jenjang Jabatan : Perawat Penyelia
Kategori Keterampilan : Terampil / Mahir / Penyelia / Ahli
Kategori Keahlian : Pertama / Muda / Madya

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

Jenjang Pendidikan Tahun Lulus
1. SD : 1999
2. SMP : 2002
3. SMA : 2005
4. D3 : 2007
4. S 1/ Profesi :
5. S2 :

III. PENGALAMAN KERJA

1. Tahun 2014 sampai sekarang : Bekerja di UPT Puskesmas Singkawang Selatan II
2. Tahun 2008 sampai 2014 : Bekerja di UPT Puskesmas Serimbu
3.
4.
5.

IV. PENGEMBANGAN KOMPETENSI DALAM 5 ( LIMA ) TAHUN TERAKHIR

1. Pelatihan Imunisasi
2.
3.
4.
5.

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan yang sebenar-benarnya.

Singkawang, 15 November 2023

Hormat saya,

Ita Risnawati,A.Md.Kep
Nip 19860220 200904 2 005