PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SEI AWAN
Jl. Ketapang-Siduk km 16,5 Kode Pos :78851

BERITA ACARA STOCK OPNAME/BAHAN HABIS PAKAI TAHUN 2016

DANA KAPITASI JAMINAN KESEHATAN NASIONAL UPTD PUSKESMAS SEI AWAN
NOMOR : 021 / 1264 / TU
Pada hari ini, Kamis tanggal Lima belas bulan desember Tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang
bertandatangan di bawah ini:

1 Nama : RAIHAN
Jabatan : Kepala Puskesmas
NIP : 19610714 198603 1 025
Pangkat/ Golongan : Penata Tk I / III.d
Puskesmas : Sei Awan

2 Nama : SUPARTI
Jabatan : Kepala Sub Bagian Tata Usaha
NIP : 19701109 199203 2 008
Pangkat/ Golongan : Penata / III.c
Puskesmas : Sei Awan

3 Nama : SITI KOMARIAH,AMd Kep

Jabatan : Penyimpan Barang
NIP : NIP. 19820120 200801 2 010
Pangkat/ Golongan : Penata Muda / III A
Puskesmas : Sei Awan

Kami yang bertandatangan dibawah ini masing - masing karena jabatannya dengan ini
menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan Rekonsiliasi Penerimaan dan Pengeluaran
Dana Kapitasi JKN Tahun 2016 pada UPTD Puskesmas Sei Awan di Dinas Kesehatan Kabupaten
Ketapang.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

1 RAIHAN 1
NIP. 19610714 198603 1 025
2 SUPARTI 2
NIP. 19701109 199203 2 008
3 SITI KOMARIAH,AMd Kep 3
NIP. 19820120 200801 2 010

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Sei Awan,

RAIHAN
NIP. 19610714 198603 1 025
 PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SEI AWAN
Jl. Ketapang-Siduk km 16,5 Kode Pos :78851

BERITA ACARA STOCK OPNAME/BAHAN HABIS PAKAI TAHUN 2015

DANA KAPITASI JAMINAN KESEHATAN NASIONAL UPTD PUSKESMAS SEI AWAN
NOMOR : 445 / / TU
Pada hari ini, Kamis tanggal tiga puluh satu bulan Desember Tahun Dua Ribu Lima Belas, kami
yang bertandatangan di bawah ini:

1 Nama : RAIHAN
Jabatan : Kepala Puskesmas
NIP : 19610714 198603 1 025
Pangkat/ Golongan : Penata Tk I / III.d
Puskesmas : Sei Awan

2 Nama : SUPARTI
Jabatan : Kepala Sub Bagian Tata Usaha
NIP : 19701109 199203 2 008
Pangkat/ Golongan : Penata / III.c
Puskesmas : Sei Awan

3 Nama : RUSMIYADI DOKE BARAPA

Jabatan : Bendahara Kapitasi JKN
NIP : 19780522 201212 1 001
Pangkat/ Golongan : Pengatur Muda / II.a
Puskesmas : Sei Awan

Kami yang bertandatangan dibawah ini masing - masing karena jabatannya dengan ini
menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan Rekonsiliasi Penerimaan dan Pengeluaran
Dana Kapitasi JKN Tahun 2015 pada UPTD Puskesmas Sei Awan di Dinas Kesehatan Kabupaten
Ketapang.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

1 RAIHAN 1
NIP. 19610714 198603 1 025
2 SUPARTI 2
NIP. 19701109 199203 2 008
3 RUSMIYADI DOKE BARAPA 3
NIP. 19780522 201212 1 001

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Sei Awan,

RAIHAN
NIP. 19610714 198603 1 025
 PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NANGA TAYAP
Jl. A. Yani Nanga Tayap

BERITA ACARA REKONSILIASI PENCACAHAN BAHAN PAKAI HABIS DANA KAPITASI

JAMINAN KESEHATAN NASIONAL UPTD PUSKESMAS NANGA TAYAP TAHUN 2015
NOMOR :
Pada hari ini, Rabu tanggal Dua Puluh Tiga bulan Desember Tahun Dua Ribu Lima Belas, kami
yang bertandatangan di bawah ini:

1 Nama : Yupita
Jabatan : Kepala Puskesmas
NIP : 19670703 198901 2 003
Pangkat/ Golongan : Penata / III c
Puskesmas : Nanga Tayap

2 Nama : Fety Pujawati, SKM

Jabatan : Kepala Sub Bagian Tata Usaha
NIP : 19850224 200903 2 001
Pangkat/ Golongan : Penata Muda Tingkat I / III b
Puskesmas : Nanga Tayap

3 Nama : Marsia Ason

Jabatan : Penyimpan Barang
NIP : 19770201 200701 2 004
Pangkat/ Golongan : Pengatur/ II c
Puskesmas : Nanga Tayap

Kami yang bertandatangan dibawah ini masing - masing karena jabatannya dengan ini
menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan Rekonsiliasi Stock Opname/ Pencacahan
Bahan Pakai Habis yang bersumber dari Dana Kapitasi JKN Tahun 2015 pada UPTD Puskesmas
Nanga Tayap di Dinas Kesehatan Kabupaten Ketapang.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

1 Yupita
NIP. 19670703 198901 2 003
2 Fety Pujawati, SKM
NIP. 19790122 200312 2 003
3 Marsia Ason
NIP. 19770201 200701 2 004

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Nanga Tayap,

YUPITA
NIP. 19670703 198901 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NANGA TAYAP
Jl. A. Yani Nanga Tayap

BERITA ACARA REKONSILIASI PENCACAHAN BAHAN PAKAI HABIS DANA KAPITASI

JAMINAN KESEHATAN NASIONAL UPTD PUSKESMAS NANGA TAYAP TAHUN 2015
NOMOR :
Pada hari ini, Rabu tanggal Dua Puluh Tiga bulan Desember Tahun Dua Ribu Lima Belas, kami
yang bertandatangan di bawah ini:

1 Nama : Yupita
Jabatan : Kepala Puskesmas
NIP : 19670703 198901 2 003
Pangkat/ Golongan : Penata / III c
Puskesmas : Nanga Tayap

2 Nama : Fety Pujawati, SKM

Jabatan : Kepala Sub Bagian Tata Usaha
NIP : 19850224 200903 2 001
Pangkat/ Golongan : Penata Muda Tingkat I / III b
Puskesmas : Nanga Tayap

3 Nama : Marsia Ason

Jabatan : Penyimpan Barang
NIP : 19770201 200701 2 004
Pangkat/ Golongan : Pengatur/ II c
Puskesmas : Nanga Tayap

Kami yang bertandatangan dibawah ini masing - masing karena jabatannya dengan ini
menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan Rekonsiliasi Stock Opname/ Pencacahan
Bahan Pakai Habis yang bersumber dari Dana Kapitasi JKN Tahun 2015 pada UPTD Puskesmas
Nanga Tayap di Dinas Kesehatan Kabupaten Ketapang.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

1 Yupita
NIP. 19670703 198901 2 003
2 Fety Pujawati, SKM
NIP. 19790122 200312 2 003
3 Marsia Ason
NIP. 19770201 200701 2 004

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Nanga Tayap,

YUPITA
NIP. 19670703 198901 2 003
 KOP PUSKESMAS

BERITA ACARA STOCK OPNAME/ PENCACAHAN OBAT DAN PERBEKALAN TAHUN 2015
DANA KAPITASI JAMINAN KESEHATAN NASIONAL UPTD PUSKESMAS
NOMOR
Pada hari ......... tanggal .............. bulan Desember Tahun Dua Ribu Lima Belas, kami yang
bertandatangan di bawah ini:

1 Nama :
Jabatan :
NIP :
Pangkat/ Golongan :
Puskesmas :
Alamat Puskesmas :

2 Nama :
Jabatan :
NIP :
Pangkat/ Golongan :
Puskesmas :
Alamat Puskesmas :

3 Nama :
Jabatan :
NIP :
Pangkat/ Golongan :
Puskesmas :
Alamat Puskesmas :

Kami yang bertandatangan dibawah ini masing - masing karena jabatannya dengan ini
menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan Stock Opname/ Pencacahan Obat,
perbekalan kesehatan dan vaksin pada Gudang Obat UPTD Puskesmas

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

1 nama
NIP.
2 nama
NIP.
3 nama
NIP.

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas..
cap dan ttd

nama
NIP.
 KOP PUSKESMAS

BERITA ACARA REKONSILIASI PENCACAHAN BAHAN HABIS PAKAI TAHUN 2015

DANA KAPITASI JAMINAN KESEHATAN NASIONAL UPTD PUSKESMAS
NOMOR
Pada hari ......... tanggal .............. bulan Desember Tahun Dua Ribu Lima Belas, kami yang
bertandatangan di bawah ini:

1 Nama : Kapus
Jabatan :
NIP :
Pangkat/ Golongan :
Puskesmas :
Alamat Puskesmas :

2 Nama : Pengurus Barang

Jabatan :
NIP :
Pangkat/ Golongan :
Puskesmas :
Alamat Puskesmas :

3 Nama :
Jabatan :
NIP :
Pangkat/ Golongan :
Puskesmas :
Alamat Puskesmas :

Kami yang bertandatangan dibawah ini masing - masing karena jabatannya dengan ini
menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan Stock Opname/ Pencacahan Bahan Habis
Pakai yang bersumber dari Dana Kapitasi JKN pada Gudang Obat UPTD
Puskesmas

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

1 nama
NIP.
2 nama
NIP.
3 nama
NIP.

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas..
cap dan ttd

nama
NIP.