Kategori : TKH Provinsi : SULAWESI UTARA Kab/Kota : KOTA KOTAMOBAGU

Yang terhormat,
Panitia Rekrutmen Tenaga Kesehatan Kloter Tahun 1444 H / 2023 M,

Saya yang bertandatangan dibawah ini, mengajukan permohonan menjadi petugas Tenaga Kesehatan Kloter
1444 H / 2023 M sebagai : TKH/PERAWAT dengan kelengkapan data sebagai berikut:

Data Pribadi
Nomor KTP :7174041101890003
Nama : TAUFIK RIZAL SISWANTO
Tempat Lahir : MANADO
Tanggal Lahir : 11-01-1989
Status : MENIKAH
Alamat : JL. W.S. AMPARODO, KEL. MOLINOW
Kode Pos :95716
No. HP :085240391660
Email : rizaltaufik89@gmail.com
Provinsi : SULAWESI UTARA
Kabupaten/Kota : KOTA KOTAMOBAGU

Data Ijazah
D3
Nomor Ijazah : 092/2010
Jurusan : PERAWAT
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 16-09-2010
S1/Setara
Nomor Ijazah : STIKES-M-M/093164-S1-P/817-A-VIII/2016
Jurusan : PERAWAT
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 19-08-2016

Pendidikan
DIPLOMA / AKADEMI BIDANG
Pendidikan (Sesuai minat tugas) :
KEPERAWATAN

Sertifikat Kegawatdaruratan
#1 BTCLS : 2021 / D0D006P0309215428

SK Petugas
Tidak punya SK Petugas
Pekerjaan Sekarang
Status Kepegawaian : PNS
NIP :198901112011021001
Masa Kerja Pegawai : 11 TAHUN
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
Status Kelembagaan : (SKPD)
Jenis Satuan Kerja : FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
Unit Kerja : RSUD KAB./KOTA
Nama Unit Kerja : RSUD KOTAMOBAGU
Bagian : RAWAT INAP VIP
Sebagai : PERAWAT RAWAT INAP PRIA
Mulai Tugas : 01-02-2011
JI. D.C. MANOPPO, KELURAHAN
Alamat Unit Kerja : POBUNDAYAN
Provinsi : SULAWESI UTARA
Kabupaten/Kota : KOTA KOTAMOBAGU

Mengetahui, KOTAMOBAGU, 29 NOVEMBER 2022

DIREKTUR RSUD KOTAMOBAGU Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN KOTAMOBAGU

dr. WAHDANIA L. MANTANG, M.Kes dr. WAHDANIA L. MANTANG, M.Kes

NIP : 197605262006042023 NIP : 197605262006042023

Pemohon

TAUFIK RIZAL SISWANTO

NIP : 198901112011021001
 PEMERINTAH KOTA KOTAMOBAGU
DINAS KESEHATAN
JLN. CENDANA NO.2-3 Kel. MogolaingKotamobagu

SURAT IZIN INSTANSI

Nomor: 445/RSUD-KK/2602/XI/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. WAHDANIA L. MANTANG, M.Kes
NIP : 197605262006042023
Jabatan : KEPALA UPTD RSUD KOTAMOBAGU
Instansi : UPTD RSUD KOTA KOTAMOBAGU
Sebagai atasan langsung dari:
Nama : TAUFIK RIZAL SISWANTO
Nomor Registrasi :1444202300002011
NIP :198901112011021001
Jabatan : STAF
Pangkat Golongan : PENATA, III/C
Unit Kerja : RSUD KOTAMOBAGU

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan kami
memberikan IZIN kepada yang bersangkutan untuk:
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Tenaga Kesehatan Kloter.
2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1444 H / 2023 M, apabila yang bersangkutan
dinyatakan LULUS.

Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

MENGETAHUI,
DIREKTUR RSUD KOTAMOBAGU Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN KOTAMOBAGU

dr. WAHDANIA L. MANTANG, M.Kes dr. WAHDANIA L. MANTANG, M.Kes

Pemohon

TAUFIK RIZAL SISWANTO

NIP : 198901112011021001
 PEMERINTAH KOTA KOTAMOBAGU
DINAS KESEHATAN
JLN. CENDANA NO.2-3 Kel. MogolaingKotamobagu

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor: 445/RSUD-KK/2601/XI/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. WAHDANIA L. MANTANG, M.Kes
NIP : 197605262006042023
Jabatan : KEPALA UPTD RSUD KOTAMOBAGU
Instansi : UPTD RSUD KOTA KOTAMOBAGU
Sebagai atasan langsung dari:
Nama : TAUFIK RIZAL SISWANTO
Nomor Registrasi :1444202300002011
NIP/NRP :198901112011021001
Jabatan : STAF
Pangkat Golongan : PENATA, III/C
Unit Kerja : RSUD KOTAMOBAGU

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di Unit Kerja RSUD KOTAMOBAGU terhitung
tanggal 01 FEBRUARI 2011 s.d SEKARANG, memiliki pengalaman dan kapasitas melaksanakan tugas
sebagai PERAWAT PELAKSANA.
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui, KOTAMOBAGU, 29 NOVEMBER 2022

DIREKTUR RSUD KOTAMOBAGU Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN KOTAMOBAGU

dr. WAHDANIA L. MANTANG, M.Kes dr. WAHDANIA L. MANTANG, M.Kes

NIP : 197605262006042023 NIP : 197605262006042023
 SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : TAUFIK RIZAL SISWANTO
Nomor Registrasi :1444202300002011
NIP/NRP :198901112011021001
Jabatan : STAF
Unit Kerja : RSUD KOTAMOBAGU
Jenis Tenaga : PERAWAT

Dengan ini menyatakan bahwa Saya:

1. Tidak terlibat dalam proses hukum sampai dengan menyelesaikan tugas sebagai petugas kesehatan haji
Indonesia tahun 1444 H / 2023 M
2. Bersedia dan sanggup mengikuti seluruh proses rekrutmen, mentaati seluruh peraturan yang berlaku dan
siap ditugaskan dan ditempatkan sesuai kebutuhan operasional di Arab Saudi.
3. Dapat bekerja bekerja secara teamwork dan menjaga soliditas team dalam menjalankan tugas.
4. Menjaga nama baik dan Integritas Pusat Kesehatan Haji.
5. Perokok/bukan perokok*) dan bersedia tidak merokok pada saat mengikuti pelatihan calon petugas
kesehatan haji dan menjalankan tugas sebagai petugas kesehatan haji.

Apabila saya melanggar pernyataan diatas, maka saya bersedia:

1. Dibatalkan sebagai petugas kesehatan haji Indonesia
2. Dipulangkan dari Arab Saudi sebelum tugas selesai.
3. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Republik Indonesia.
4. Dikenakan sanksi administrasi baik Individu maupun institusi tempat bekerja.

Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun.

KOTAMOBAGU, 29 NOVEMBER 2022

Yang membuat pernyataan

TAUFIK RIZAL SISWANTO

NIP : 198901112011021001