Dokumen Efiling - 20221210214308

Kategori : TKH Provinsi : ACEH Kab/Kota : KAB.
ACEH UTARA
Yang terhormat,
Panitia Rekrutmen Tenaga Kesehatan Kloter Tahun 1444 H / 2023 M,
Saya yang bertandatangan dibawah ini, mengajukan permohonan menjadi petugas Tenaga Kesehatan
Kloter 1444 H / 2023 M sebagai : TKH/PERAWAT dengan kelengkapan data sebagai berikut:
Data Pribadi
Nomor KTP : 1108025008800003
Nama : NUR USMA MUHAMMADIYAH
Tempat Lahir : JANGKA ALUE
Tanggal Lahir : 10-08-1980
Status : MENIKAH
DUSUN COT KUTHANG DESA BLUKA
Alamat : TEUBAI KECAMATAN DEWANTARA
KABUPATEN ACEH UTARA
Kode Pos : 24354
No. HP : 085280450166
Email : nurusma27@gmail.com
Provinsi : ACEH
Kabupaten/Kota : KAB. ACEH UTARA
Data Ijazah
Profesi
Nomor Ijazah : 211.16.08.R/NERS/X/2018
Jurusan : PERAWAT
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 17-10-2018
Pendidikan
Pendidikan (Sesuai minat tugas) : NERS
Sertifikat Kegawatdaruratan
#1 BTCLS : 2019 / 63895/H/M/203010201/XII/2019
SK Petugas
Tidak punya SK Petugas
Pekerjaan Sekarang
Status Kepegawaian : PNS
NIP/NRP/Nomor Pegawai : 198008102005042002
Masa Kerja Pegawai : 17 TAHUN
Status Kelembagaan : SATUAN (SKPD) KERJA PERANGKAT DAERAH
Jenis Satuan Kerja : FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
Unit Kerja : DINAS KESEHATAN KAB./KOTA
Nama Unit Kerja : UPTD PUSKESMAS DEWANTARA
Bagian : IGD / UGD
Sebagai : PERAWAT IGD / UGD / EMERGENCY UNIT
Mulai Tugas : 01-04-2005
JLN. MEDAN B.ACEH KM 235 DESA ULEE
Alamat Unit Kerja : PULO KECAMATAN DEWANTARA
KABUPATEN ACEH UTARA
Provinsi : ACEH
Kabupaten/Kota : KAB. ACEH UTARA
Mengetahui, Lhoksukon, 07 Desember 2022

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara Atasan Langsung
AMIR SYARIFUDDIN, SKM dr. WELDI JUNAIDI

NIP : 19690917 198910 1 001 NIP: 19800610 201409 1 001
Pemohon
NUR USMA MUHAMMADIYAH

NIP : 198008102005042002
*)
1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
SURAT IZIN INSTANSI
Nomor: ....................................................
Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr.WELDI JUNAIDI
NIP/NRP : 19800610 201409 1 001
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Dewantara
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara
Sebagai atasan langsung dari:
Nomor Registrasi : 1444202300016012
NIP/NRP : 198008102005042002
Jabatan : PERAWAT AHLI MUDA
Pangkat Golongan : PENATA/ IIIC
Unit Kerja : UPTD PUSKESMAS DEWANTARA
Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan
kami memberikan IZIN kepada yang bersangkutan untuk:
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Tenaga Kesehatan Kloter.
2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1444 H / 2023 M, apabila yang bersangkutan
dinyatakan LULUS.
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.


NIP : 19690917 198910 1 001 NIP: 19800610 201409 1 001
Pemohon
NUR USMA MUHAMMADIYAH

NIP / NRP : 198008102005042002

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA
Nomor: ....................................................

Nama : dr. WELDI JUNAIDI
NIP/NRP : 198006102014091001
Jabatan : KEPALA PUSKESMAS DEWANTARA
Instansi : DINAS KESEHATAN ACEH UTARA
Sebagai atasan langsung dari:
NIP/NRP : 198008102005042002
Pangkat Golongan : PENATA/ IIIC
Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di Unit Kerja UPTD PUSKESMAS
DEWANTARA terhitung tanggal 01 februari 2022 s.d sekarang, memiliki pengalaman dan kapasitas
melaksanakan tugas sebagai
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.


NIP : 19690917 198910 1 001 NIP: 19800610 201409 1 001

SURAT IZIN SUAMI
NIP/NRP : 198008102005042002
Jabatan : PERAWATAT AHLI
AHLI MUDA
MUDA
Pangkat/Golongan : PENATA/IIIC
A/IIIC
Dengan ini menyatakan bahwa saya:
Telah mendapatkan izin dari suami untuk mengikuti proses rekrutmen Tenaga Kesehatan Kloter dan menjadi
petugas Tenaga Kesehatan Kloter Tahun 1444 H / 2023 M apabila saya ditunjuk menjadi Tenaga Kesehatan
Kloter Tahun 1444 H / 2023 M
Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas maka saya bersedia:

a. Dibatalkan sebagai calon Petugas Tenaga Kesehatan Kloter
b. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai Tenaga Kesehatan Kloter sebelum tugas selesai
c. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Indonesia
d. Dikenakan sanksi administrasi baik individu maupun institusi tempat kerja
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun
Mengetahui, Dewantara, 10 Desember 2022

Suami Yang membuat pernyataan
Tarmizi, AMK Ners. Nur Usma, S.Kep

NIP : 198008102005042002
SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK
NIP/NRP : 198008102005042002
Jenis Tenaga : PERAWAT
Dengan ini menyatakan bahwa Saya:

1. Tidak terlibat dalam proses hukum sampai dengan menyelesaikan tugas sebagai petugas kesehatan haji
Indonesia tahun 1444 H / 2023 M
2. Bersedia dan sanggup mengikuti seluruh proses rekrutmen, mentaati seluruh peraturan yang berlaku dan
siap ditugaskan dan ditempatkan sesuai kebutuhan operasional di Arab Saudi.
3. Dapat bekerja bekerja secara teamwork dan menjaga soliditas team dalam menjalankan tugas.
4. Menjaga nama baik dan Integritas Pusat Kesehatan Haji.
5. Perokok/bukan perokok*) dan bersedia tidak merokok pada saat mengikuti pelatihan calon petugas
kesehatan haji dan menjalankan tugas sebagai petugas kesehatan haji.
Apabila saya melanggar pernyataan diatas, maka saya bersedia:

1. Dibatalkan sebagai petugas kesehatan haji Indonesia
2. Dipulangkan dari Arab Saudi sebelum tugas selesai.
3. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Republik Indonesia.
4. Dikenakan sanksi administrasi baik Individu maupun institusi tempat bekerja.
Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun.
Dewantara, 10 Desember 2022

Yang membuat pernyataan
Ners. Nur Usma, S.Kep

NIP : 198008102005042002

Dokumen Efiling - 20221210214308

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dokumen Efiling - 20221210214308

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kategori : TKH Provinsi : ACEH Kab/Kota : KAB.

Mengetahui, Lhoksukon, 07 Desember 2022

AMIR SYARIFUDDIN, SKM dr. WELDI JUNAIDI

NUR USMA MUHAMMADIYAH

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui, Lhoksukon, 07 Desember 2022

AMIR SYARIFUDDIN, SKM dr. WELDI JUNAIDI

NUR USMA MUHAMMADIYAH

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui, Lhoksukon, 07 Desember 2022

AMIR SYARIFUDDIN, SKM dr. WELDI JUNAIDI

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas maka saya bersedia:

Mengetahui, Dewantara, 10 Desember 2022

Tarmizi, AMK Ners. Nur Usma, S.Kep

Dengan ini menyatakan bahwa Saya:

Apabila saya melanggar pernyataan diatas, maka saya bersedia:

Dewantara, 10 Desember 2022

Ners. Nur Usma, S.Kep

Anda mungkin juga menyukai