04-12-2016

Kategori : TKHI

Propinsi : JAWA TENGAH

Kab/Kota : KAB. KUDUS

Yang terhormat,
Panitia Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Tahun 1438 H / 2017 M,
Saya yang bertandatangan dibawah ini, mengajukan permohonan menjadi petugas kesehatan haji 1438 H / 2017 M sebagai : TKHI/PERAWAT
dengan kelengkapan data sebagai berikut;
Data Pribadi
Nomor KTP
: 3319011202810001
Nama
: DIDIK PURWANTO SUKRIM
Tempat Lahir
: KUDUS
Tanggal Lahir
: 12-02-1981
Jenis Kelamin
: LAKI-LAKI
Status
: MENIKAH
Nomor Buku Nikah
: 350/64/V/08
Alamat
: BLIMBING KIDUL RT 001 RW 001
KECAMATAN KALIWUNGU KUDUS
Kode Pos
: 59361
No. Telp. Rumah
: No. HP
: 081228030936
Email
: KANG.DIDIKPURWANTO@GMAIL.COM
Email
: HANAFIMANTRISUNAT@YAHOO.COM
Propinsi
: JAWA TENGAH
Kabupaten/Kota
: KAB. KUDUS
Data Ijazah
Nomor Ijazah SMA/Setara
: 03MU0113200
Jurusan
: SMA/SMU/SMEA/SMK/STM/MA
Tanggal Dikeluarkan Ijazah
: 13-06-2001
Diploma
Nomor Ijazah Diploma
: 092645
Jurusan
: DIPLOMA / AKADEMI BIDANG KEPERAWATAN
Tanggal Dikeluarkan Ijazah
: 30-09-2004
S1/Setara
Nomor IJazah S1/Setara
: Jurusan
: Tanggal Dikeluarkan Ijazah
: -S2/Setara
Nomor IJazah S2/Setara
: Jurusan
: Tanggal Dikeluarkan Ijazah
: -S3/Setara
Nomor IJazah S3/Setara
: Jurusan
: Tanggal Dikeluarkan Ijazah
: -Profesi
Nomor Ijazah Profesi
: Profesi
: Pendidikan
Pendidikan (Sesuai Minat Tugas)
Jenis Sertifikasi Bahasa Inggris
Skor Bahasa Inggris

: DIPLOMA / AKADEMI BIDANG KEPERAWATAN

: TOEFL
: 450

Riwayat Kesehatan
Apakah anda merokok?
Punya Asuransi Kesehatan

: TIDAK
: ASURANSI BPJS

Sertifikat Seminar/Workshop/Simposium tentang Kesehatan Haji

Apakah pernah mengikuti kegiatan
: TIDAK
Seminar/Workshop/Simposium tentang Kesehatan Haji
Sertifikat Kegawat Daruratan
#1

: BTCLS / 2015 /
14680/GDMI/BTCLS/AK.14/2015

#2
#3
#4
#5

:
:
:
:

-/-/-/-/-/-/-/-/-

Pengalaman Berhaji
Pernah sebagai Petugas
Rentang Waktu #1
Rentang Waktu #2
Rentang Waktu #3

:
:
:
:

TIDAK PERNAH
-

Pernah sebagai Jamaah

Rentang Waktu #1
Rentang Waktu #2
Rentang Waktu #3

:
:
:
:

TIDAK PERNAH
-

Pengalaman sebagai TIm Penyelenggara Kesehatan Haji

SK TIM Penyelenggara Kesehatan Haji (#1)
:
sebagai
:
SK TIM Penyelenggara Kesehatan Haji (#2)
:
sebagai
:
Pekerjaan Sekarang
Status Kepegawaian
NIP/NRP/Nomor Pegawai
Nomor SK
Tanggal SK
Masa Kerja Pegawai
Status Kelembagaan
Jenis Satuan Kerja
Unit Kerja
Nama Unit Kerja
Bagian
Jenis Jabatan
Sebagai
Mulai Tugas
Alamat Unit Kerja

Telp. Unit Kerja

Propinsi
Kabupaten/Kota

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

PNS
198102122011011006
823.2/2194/17/2014
15-09-2014
8
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH (SKPD)
Fasilitas Pelayanan Kesehatan

BLUD UPT PUSKESMAS SIDOREKSO

FUNGSIONAL
PERAWAT
01-01-2011
JL. KUDUS - JEPARA KM. 9 DESA
SIDOREKSO KECAMATAN
KALIWUNGU KUDUS
: 02914245882
: JAWA TENGAH
: KAB. KUDUS

Mengetahui,
*) Pimpinan Instansi

....................................
(Nama Lengkap dan Gelar)

NIP / NRP :

Atasan Langsung

S U T E J O, SKM. MM
NIP/NRP: 196906081994031008

Pemohon
DIDIK PURWANTO SUKRIM
NIP/NRP : 198102122011011006
*dilengkapi dengan materai 6000

*)
1.Rumah Sakit oleh Direktur RS
2.Klinik oleh Pimpinan Klinik
3.Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4.Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5.UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6.UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7.Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8.TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9.POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES

PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS

DINAS KESEHATAN

BLUD UPT PUSKESMAS SIDOREKSO

Jl. Kudus Jepara Km. 11, Kudus 59361
Telp. (0291) 4245882
FORMULIR 1

SURAT IZIN INSTANSI

Nomor : 094 /

/ 04.06.16 / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP/NRP
Jabatan
Instansi

: S U T E J O, SKM. MM
: 196906081994031008
: KEPALA BLUD UPT PUSKESMAS SIDOREKSO
: DINAS KESEHATAN KABUPATEN KUDUS

Sebagai atasan langsung dari :

Nama
Nomor Registrasi PKHI
NIP/NRP
Jabatan
Pangkat Golongan
Unit Kerja

: DIDIK PURWANTO SUKRIM

: NF143800013626
: 198102122011011006
: PERAWAT PELAKSANA
: PENGATUR/ II.D
: BLUD UPT PUSKESMAS SIDOREKSO

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan kami memberikan IZIN kepada yang
bersangkutan untuk :
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Indonesia.
2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1438 H / 2017 M, apabila yang bersangkutan
dinyatakan LULUS.
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
Mengetahui,
*) Pimpinan Instansi

Kudus, Desember 2016

Atasan Langsung

....................................

S U T E J O, SKM. MM

(Nama Lengkap dan Gelar)

(Nama Lengkap dan Gelar)

NIP / NRP :

NIP/NRP : 196906081994031008

Dilengkapi TTD dan Cap Basah

Dilengkapi TTD

Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi

*)
1. Rumah Sakit oleh Direktur RS
2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES

PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS

DINAS KESEHATAN

BLUD UPT PUSKESMAS SIDOREKSO

Jl. Kudus Jepara Km. 11, Kudus 59361
Telp. (0291) 4245882
FORMULIR 2

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor : 094 /

/ 04.06.16 / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP/NRP
Jabatan
Instansi

: S U T E J O, SKM. MM
: 196906081994031008
: KEPALA BLUD UPT PUSKESMAS SIDOREKSO
: DINAS KESEHATAN KABUPATEN KUDUS

Sebagai atasan langsung dari :

Nama
Nomor Registrasi PKHI
NIP/NRP
Jabatan
Pangkat Golongan
Unit Kerja

: DIDIK PURWANTO SUKRIM

: NF143800013626
: 198102122011011006
: PERAWAT PELAKSANA
: PENGATUR II.D
: BLUD UPT PUSKESMAS SIDOREKSO

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di Unit Kerja terhitung tanggal..............s.d................., memiliki
pengalaman dan kapasitas melaksanakan tugas sebagai (dokter/ dokter gigi/ dokter spesialis/ perawat/ Apoteker/ tenaga teknis
kefarmasian/ sanitasi-surveilans/ rekam medik/ teknisi elektromedik/ radiografer/ analis kesehatan/ siskohatkes/ nutrisionis dan
dietisian (pilih salah satu)).
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
Mengetahui,
*) Pimpinan Instansi

Kudus, Desember 2016

Atasan Langsung

....................................

S U T E J O, SKM. MM

(Nama Lengkap dan Gelar)

(Nama Lengkap dan Gelar)

NIP / NRP :
Dilengkapi TTD dan Cap Basah

NIP/NRP : 196906081994031008
Dilengkapi TTD

Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi

*)
1. Rumah Sakit oleh Direktur RS
2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES

FORMULIR 3

SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: DIDIK PURWANTO SUKRIM
Nomor Registrasi PKHI
: NF143800013626
NIP/NRP
: 198102122011011006
Jabatan
: PERAWAT PELAKSANA
Pangkat Golongan
: PENGATUR/ II.D
Unit Kerja
: BLUD UPT PUSKESMAS SIDOREKSO
Dengan ini menyatakan bahwa saya:
1. Tidak terlibat dalam proses hukum sampai dengan menyelesaikan tugas sebagai Petugas
Kesehatan Haji Indonesia (PKHI) Tahun 1438 H / 2017 M. (.......)
2. Tidak memahrami atau dimahrami (suami/istri/orang tua/mertua) sebagai jemaah/petugas
haji, apabila ditunjuk menjadi PKHI Tahun 1438 H / 2017 M. (.......)
3. Bersedia dan sanggup mengikuti seluruh proses rekrutmen PKHI, mentaati semua aturan
yang berlaku, ditugaskan dengan penempatan sesuai kebutuhan operasional dan
menyelesaikan seluruh tugas. (.......)
4. Dapat/mahir menggunakan komputer dan mampu bekerja dengan menggunakan akses
internet. (.......)
5. Perokok/bukan perokok*) dan bersedia tidak merokok pada saat mengikuti pelatihan calon
PKHI dan menjalankan tugas sebagai PKHI. (.......)
Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia :
a. Dibatalkan sebagai calon Petugas Kesehatan Haji Indonesia
b. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai petugas kesehatan haji Indonesia sebelum tugas
selesai.
c. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Indonesia.
d. Dikenakan sanksi administrasi baik individu maupun institusi tempat bekerja.
Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun.
Kudus,
Desember 2016
Yang membuat pertanyaan

DIDIK PURWANTO SUKRIM, AMK

(Nama Lengkap dan Gelar)

NIP/NRP : 198102122011011006
Dilengkapi TTD dan Materai 6000

Catatan:
*) Coret yang tidak perlu
(.......) Setiap point pernyataan yang disetujui wajib diparaf pada tempat yang disediakan

FORMULIR 5

SURAT REKOMENDASI ORGANISASI PROFESI

Nomor : ..........................................
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Jabatan

:
:

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama
Nomor Registrasi PKHI
Nomor Anggota
Unit Kerja

: DIDIK PURWANTO SUKRIM

: NF143800013626
:
: BLUD UPT PUSKESMAS SIDOREKSO

Adalah benar tercatat sebagai anggota Organisasi Profesi ......................... (IDI/PPNI/IAI/................. (pilih salah satu))
dan menunjukkan Integritas Profesi yang baik serta layak untuk bertugas menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia
(PKHI) tahun 1438 H / 2017 M.
Demikian, surat rekomendasi ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
Kudus, Desember 2016
Yang membuat pernyataan

........................................
(Nama Lengkap dan Gelar)

NIP/NRP :
Dilengkapi cap basah
Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi