Undangan Audit Internal 1

PEMERINTAH DAERAH KOTA JAMBI
DINAS KESEHATAN KOTA JAMBI

UPTD PUSKESMAS SIMPANG IV SIPIN
JLN. Arief Rahman Hakim No. 45 Telanaipura
SURAT PEMBERITAHUAN AUDIT INTERNAL
Kepada Yth
Unit / Pokja : ..........................................
Dengan Hormat,
Bersama ini kami selaku Tim Manajemen Mutu memberitahukan bahwa Audit Internal
Periode I / Tahun 2017 akan dilaksanakan di bagian anda pada :
Hari / Tanggal : Senin-Sabtu / 12 s/d 17 Juni 2017
Tim Auditor
Nama Auditor : 1. Tuti Alawiyah,S.Si.
2. Ermiyenti,Amd.Kep
Catatan :
Apabila ada kendala dalam pengaturan waktu yang tidak sesuai dengan jadwal Audit
Internal yang sudah di tetapkan maka akan dilakukan pemberitahuan lebih lanjut.
Jambi, 5 Juni 2017

Ketua Audit Internal
dr. Yanti Supriyatna

NIP.19801003 200907 2 001
SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor :800/ /PKM SIVS
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Tety Ariestianty
NIP : 197504202006042005
Pangkat : Pembina/ IV a
Jabatan : Kepala Puskesmas Simpang IV Sipin
Memberi tugas kepada :
N NAMA NIP PANGKAT UNIT KERJA

O /GOL
1 Tuti Alawiyah,S.Si.Apt 19750403 200604 2 017 Pembina / PKM Simpang

IV A IV Sipin Jambi
2 Ermi Yenti,Am.Kep 19651128 198712 2 003 Penata TK PKM Simpang

I / III D IV Sipin Jambi
Tempat tujuan : Loket
Tanggal : 12 Juni s/d 17 Juni 2017
Demikianlah Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jambi, 5 Juni 2017
Kepala Puskesmas simpang IV Sipin

Kota Jambi
Dr. Tety Ariestianty

Pembina
NIP. 197504202006042005
SURAT KUASA
Alamat : Jl, Arif Rahmat Hakim No. 45 Kec Kota Baru Jambi
Dalam hal ini bertindak selaku pemegang rekening Giro atas nama BLUD Puskesmas Simpang
IV Sipin Kota Jambi nomor 3001051899 pada PT. Bank Pembangunan Daerah Jambi Kantor
Kas Walikota.
Dengan ini memberikan kuasa kepada:
Nama : Rishanti Kesuma Hastuti
NIP : 197601012009012008
Alamat : Jl. Jend. Basuki Rahmat Kec. Kota Baru Jambi.
Untuk mendapatkan atau mengambil rekening Koran Giro Puskesmas sebagaimana tersebut
diatas setiap bulannya, guna pemantauan atau keperluan pembukuan pada BPKAD.
Demikianlah Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jambi, 04 Mei 2017
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa
Rishanti Kesuma Hastuti, SP Dr. Tety Ariestianty
NIP 197601012009012008 NIP. 197504202006042005


NIP : 197504202006042005
NO NAMA NIP PANGKAT/GOL UNIT KERJA
1 Sylvia Fithri G,SKM 197509271998032003 Penata /III c Simpang IV

Sipin Jambi
Tempat tujuan : Aula Dinas Kesehatan Kota Jambi
Maksud Tujuan : Menghadiri Pertemuan Penguatan Jejaring Konselor HIV
Tanggal : 17 April 2017
Demikianlah Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebaik-baiknya.
Jambi, 2017

Kota Jambi

Pembina
NIP. 197504202006042005

NIP : 197504202006042005
1 Dr. Yanti Supriyatna 198010032009072001 Penata TK.I/IIId Simpang IV Sipin

Jambi
2 Sylvia Fithri G,SKM 197509271998032003 Penata /III c Simpang IV Sipin
Jambi
Tempat tujuan : Hotel Royal Garden Resort.Jambi
Maksud Tujuan : Menghadiri Pertemuan Monev HIV AIDS dan IMS Tahun 2017 Tingkat
Kota Jambi
Tanggal :
Jambi, 2017

Kota Jambi

Pembina
NIP. 197504202006042005

NIP : 197504202006042005
1 Syafrida Yanti 196309071984122002 Pembina/Iva Puskesmas

Simpang IV
2 Melayusma 198310102005012010 Penata Muda Sipin Jambi
TK.I/IIIb
Tempat tujuan : Posyandu Camar Putih, Rt. 17 Kel. Simpang IV Sipin Jambi
Maksud Tujuan : Penimbangan bayi dan balita
Tanggal :
Jambi, 2017

Kota Jambi

Pembina
NIP. 197504202006042005
LAPORAN
Dasar :
Tujuan kunjungan/rapat :
Hasil kunjungan/rapat :
Kesimpulan saran perbaikan :
Jambi, 2017
Pelapor
1.
NIP
2.
NIP

NIP : 197504202006042005
NO NAMA NIP PANGKAT/GOL Jabatan
1 Dr. Yanti Supriyatna 198010032007072001 Penata TKI/III d Dokter haji
2 Ari Fitriani 196812181996032006 Penata TKI/III d Ptg. Labor
3 Ika Minarsih 198205252005012008 Pengatur TK I/IId Ptg.Perawat haji
4 Wiwit Ismarningsih 198003122008012005 Pengatur /IIc Ptg KesOrkes
Tempat tujuan : Aula BKD Kota Jambi
Maksud Tujuan : Pertemuan Haji bagi Petugas Puskesmas
Tanggal : 21 Maret 2017
Jambi, 20 Maret 2017

Kota Jambi

Pembina
NIP. 197504202006042005
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nomor : 444/ / PKM/SIVS Jambi, 20 Maret 2017
Lampiran : - lembar Kepada Yth,
Perihal : Administrasi Jampersal Ibu Kepala Dinas Kesehatan Kota Jambi
Di
Jambi
Sehubungan dengan surat dari Dinas Kesehatan Kota Jambi No:

444/602/Dinkes/2017 tanggal 16 Maret 2017 perihal tetang administrasi
jampersal, melalui surat ini kami kirimkan nama-nama bidan praktek mandiri di
wilayah kerja puskesmas Simpang IV Sipin Kota jambi (terlampir).
Demikianlah disampaikan, atas perhatian dan kerjasama diucapkan terima
kasih.
Kepala Puskesmas
Simpang IV Sipin Kota Jambi

Pembina
NIP 197504202006042005
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nomor : 800/ / PKM/SIVS Jambi, 17 JULI 2017
Perihal : Pemutahiran Data Pegawai Ibu Kepala Dinas Kesehatan Kota Jambi
Di
Jambi
Sehubungan dengan surat dari Dinas Kesehatan Kota Jambi No:

800/4154/Dinkes/2017 tanggal 13 Juli 2017 perihal tetang Pemutahiran data
Pegawai, melalui surat ini kami kirimkan Pemutahiran data Pegawai Puskesmas
Simpang IV Sipin Kota jambi (terlampir).
kasih.
Kepala Puskesmas

Pembina
NIP 197504202006042005

NIP : 197504202006042005
NO NAMA Posyandu Jabatan
1 Linda Melati Kel. Simpang IV Sipin Jambi Kader Posyandu
2 Rosila Noviani Melati Kel. Simpang IV Sipin Jambi Kader Posyandu
Tempat tujuan : Aula Bappeda Kota Jambi
Tugas tersebut dilaksanakan pada tanggal :
Dalam Rangka : Pertemuan Koordinasi Penerapan PP ASI, Permenkes ASI, PMBA,
Vitamin A, PGB di Dinas Kesehatan Kota Jambi.
Jambi,

Kota Jambi

Pembina
NIP. 197504202006042005

NIP : 197504202006042005
NO NAMA Posyandu Jabatan
1 Tuti Mangga Kel. Simpang IV Sipin Jambi Kader Posyandu
2 Watini Mangga Kel. Simpang IV Sipin Jambi Kader Posyandu
Tempat tujuan : Aula Dinas Kesehatan Kota Jambi
Tugas tersebut dilaksanakan pada tanggal :
Dalam Rangka : Pertemuan Peningkatan Kapasitas Kader Penilaian Pertumbuhan Balita.
Jambi,

Kota Jambi

Pembina
NIP. 197504202006042005
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
NAMA- NAMA BIDAN PRAKTEK MANDIRI

DIWILAYAH PUSKESMAS SIMPANG IV SIPIN KOTA JAMBI
NO NAMA ALAMAT
1 YUSMAYATI RT. 19 SIMPANG IV SIPIN
2 SITI ARUMNI RT. 19 SIMPANG IV SIPIN
3 VIVI AFRIANTI RT. 18 SIMPANG IV SIPIN
4 NURASIAH RT. 12 SIMPANG IV SIPIN
5 WIRDAYATI RT. 06 TELANAIPURA
6 AULIA SUSAN RT. 29 SIMPANG IV SIPIN
7 WIDYA TRISIATI RT. 16 PEMATANG SULUR
8 ANA FATIMA RT. 15 SIMPANG IV SIPIN
9 ANE SUSANTI RT. 21 PEMATANG SULUR
10 MARWANI RT. 13 SIMPANG IV SIPIN
11 ENDANG SUSANTI RT. 06 SIMPANG IV SIPIN
12 YETI HERLINDA RT. 04 SIMPANG IV SIPIN
13 MARTHALINA RT. 20 PEMATANG SULUR
14 ANGGRAINI RT. 05 PEMATANG SULUR
15 RUWAIDA RT 12 PEMETANG SULUR
Kepala Puskesmas

Pembina
NIP 197504202006042005
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nomor : 444/ / PKM/SIVS Jambi, 27 April 2017
Perihal : Tenaga Kesehatan Ibu Kepala Dinas Kesehatan Kota Jambi
Tahun 2017 Di
Jambi
Bersama ini kami kirimkan nama-nama Tenaga Kesehatan Tahun 2017 dari
Puskesmas Simpang IV Sipin Jambi (terlampir).
kasih.
a.n. Kepala Puskesmas

Sylvia Fithri Gamal,SKM

NIP 197509271998032003
DINAS KESEHATAN KOTA JAMB
UPTD PUSKESMAS SIMPANG IV SIPIN JAMBI
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
BIODATA CALON TELADAN TAHUN 2017
PUSKESMAS SIMPANG IV SIPIN
No Nama Pendidikan Jenis Teladan Keterangan
1. Aulia Susan D 3 Bidan Tenaga Bidan
2. Fatimah SMAK Tenaga Labor
Kepala Puskesmas
NIP 19750420 200604 2 005

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
SURAT KETERANGAN
Nomor : 440/ /PKM SIVS
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. Yanti Supriyatna
NIP : 198010032009072001
Golongan/Ruang : III / d
Jabatan : Dokter Puskesmas Simpang IV Sipin
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Cecilia Natania
Umur : 40 Hari
Alamat : Rt. 08 No. 35 Simpang IV Sipin Jambi
Nama tersebut diatar dari hasil pemeriksaan kami tanggal 23 Maret 2017 dalam keadaan
sehat dan boleh untuk naik pesawat .
Demikian surat keterangan ini kami buat agar dapat di pergunakan sebagaimana
mestinya.
An. Kepala Puskesmas Simpang IV Sipin
NIP. 198010032009072001
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
SURAT KETERANGAN
NIP : 198010032009072001
Nama : Halimah
Umur : 78 Tahun
Alamat : Komplek perumahan Garuda III blok D No. 58 Rt. 13 Kel Bagan Pete
Kec. Kota Baru Kota Jambi
Nama tersebut diatar dari hasil pemeriksaan kami tanggal 12 Juni 2017 dalam keadaan
sakit, tidak bisa tanda tangan dan tidak bisa jalan.
mestinya.
Jambi, 12 Juni 2017
Dokter Pemeriksa
Puskesmas Simpang IV Sipin
NIP. 198010032009072001
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
SURAT KETERANGAN
NIP : 198010032009072001
Nama : Primadona
Umur : 23 Tahun
Alamat : Jl, Gotong Royong Rt. 26 Telanaipura Jambi
Nama tersebut diatas datang berobat pada tanggal 02 Juni 2017, dengan keluhan batuk
berdarah lebih kurang 3 hari, setelah diperiksa di Laboratorium Puskesmas Simpang IV
Sipin Jambi dengan no.10103158 No. Lab. 087 dari pemeriksaan dahak BTA Sps hasilnya
(-)(-)(-).
mestinya.
Jambi, 02 Juni 2017
An. Kepala Puskesmas Simpang IV Sipin
NIP. 198010032009072001
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nomor :800/ 294 /PKM SIVS
NIP : 197504202006042005
NO NAMA JENIS UTUSAN / KADER PUSKESMAS

KELAMIN
1 Suswiati Perempuan Posyandu Kasih Mandiri Simpang IV Sipin
2 Minatun Perempuan Posyandu Kasih Mandiri Simpang IV Sipin
Untuk mengikuti pelatihan Asuhan Mandiri Kesehatan Tradisional bagi kader toga Puskesmas,
yang dilaksanakan pada tanggal 2017 bertempat di Dinas Kesehatan Kota
Jambi.
Demikianlah Surat Tugas ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya..
Jambi, 2017

Kota Jambi

Pembina
NIP. 197504202006042005
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nomor :800/ 293 /PKM SIVS
NIP : 197504202006042005
NO NAMA NIP PANGKAT/GOL Jabatan
1 Herlinawaty, SKM 198105122005012009 Penata /III c Sanitarian
2 Nurhavizah,AMKeb 198403282010012009 Penata Muda/III a Bidan
Untuk mengikuti pelatihan Asuhan Mandiri Kesehatan Tradisional bagi Petugas Puskesmas,
yang dilaksanakan pada tanggal 2017 bertempat di Dinas Kesehatan Kota
Jambi.
Demikianlah Surat Tugas ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya..
Jambi, 2017

Kota Jambi

Pembina
NIP. 197504202006042005
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
SURAT KETERANGAN
Nomor : 440/ /PKM SIVS/2017
Nama : Dr.Tety Ariestianty
NIP : 197504202006042005
Golongan/Ruang : Pembina/IV a
Nama : Eko Alviano A.N
NIM : 1314201.010
Jurusan : SI Keperawatan H I
Bahwa benar nama tersebut diatas Telah Melakukan Penelitian di Puskesmas

Simpang IV Sipin Pada Tanggal 05 Juni s/d 22 Juni 2017, untuk penyusunan Skripsi
dengan judul :
Faktor-Faktor Yang Berhubungan Dengan Pemenuhan Kebutuhan Gizi Bagi Usila

Lanjut Di Puskesmas Simpang IV Sipin Kota Jambi Tahun 2017 .
mestinya.
Jambi, 18 Juli 2017
Kepala Puskesmas Simpang IV Sipin
Dr.Tety Ariestianty
Pembina.
NIP. 197504202006042005
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
SURAT KETERANGAN
N0: /PKM SIVS/2017
Nama : Sylvia Fithri Gamal,SKM.
Nip : 197509271998032003
Pangkat/Gol : Penata / III c
Jabatan : Kepala Tata Usaha Puskesmas Simpang IV
Sipin Kota Jambi
Nama : Laily Husna
NPM : 1519720055
Jurusan : Pasca Sarjana Kesehatan Masyarakat Universitas
Kader Bangsa Palembang
Bahwa benar nama tersebut diatas Telah Melakukan penelitian di

Puskesmas Simpang IV Sipin Pada Tanggal s/d Juli 2017, untuk
penyusunan Tesis dengan judul :
Analisa Faktor Prilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) di Wilayah

Puskesmas Simpang IV Sipin Kota Jambi Tahun 2017.
Demikian surat keterangan ini kami buat agar dapat di pergunakan

sebagaimana mestinya.
Jambi, 28 Juli 2017
a.n Kepala Puskesmas Simpang IV Sipin
Kota Jambi
Sylvia Fithri Gamal,SKM.
NIP. 197509271998032003
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
RINCIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN JEMAAH CALON HAJI TAHUN 2017
KIR ........................................................................ RP. 50.000,-
KIMIA DARAH
- Gula Darah ........................................................................ Rp. 30.000,-
- Cholesterol ........................................................................ Rp. 40.000,-
- Urid Acid ......................................................................... Rp. 30.000,-
GOL DARAH ........................................................................... Rp. 20.000,-
Dr.Tety Ariestianty
Pembina.
NIP. 197504202006042005
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
RINCIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN JEMAAH CALON HAJI TAHUN 2017
1. KIR ........................................................................ Rp. 50.000,-
2. Darah Lengkap
- HB ......................................................................... RP. 6.000,-
- Leucosit ......................................................................... RP. 6.000,-
- LED ......................................................................... RP. 6.000,-
- DIFF ......................................................................... RP. 6.000,-
3. Kimia Darah
- Gula Darah ........................................................................ Rp. 30.000,-
- Cholesterol ........................................................................ Rp. 40.000,-
- Urid Acid ......................................................................... Rp. 30.000,-
4. Urin Lengkap ........................................................................ Rp. 27.000,-
5. Gol. Darah ....................................................................... Rp. 20.000,-
6. PP tes ......................................................................... Rp.20.000,-

Dr.Tety Ariestianty
Pembina.
NIP. 197504202006042005

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nomor : 800/ /PKM/SIVS/2017 Jambi, 04 Juli 2017

Lamp : - Kepada Yth,
Perihal : Rekap Absen Bulan Juni Bapak Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kota Jambi
Di
Jambi
Bersama ini kami kirimkan Rekap Absen Pegawai Puskesmas Simpang IV Sipin untuk Bulan Juni
Tahun 2017
Demikianlah disampaikan atas perhatian dan kerjasama diucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas
dr. Tety Ariestianty
Nip. 197504202006042005

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nomor : 800/ /PKM/SIVS/2017 Jambi, 07 April 2017

Perihal : Surat Pernyataan Pengembalian Aset Ibu Kepala Dinas Kesehatan Kota Jambi
Di
Jambi
Bersama ini kami Kirimkan Surat Pernyataan Pengembalian Aset Puskesmas Simpang IV
Sipin(Pustu Selamat) ke Puskesmas Putri Ayu .

Kepala Puskesmas
Dr.Tety Ariestianty
Nip.19750420 200604 2 005

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
SURAT KESEPAKATAN KERJASAMA
Pada hari ini Sabtu tanggal Delapan Bulan April Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, kami yang
bertanda tangan di bawah ini:
I. Nama : Dr.Tety Ariestianty
NIP : 197504202006042005
Golongan/Ruang : Pembina / IVa
II. Nama : Nila Muis, Ama
Jabatan : Kepala Sekolah TK IT Nurul Ilmi Jambi

Alamat : Jl, Julius Usman Rt.18 Pematang Sulur Telanaipura Jambi
Dengan ini kami kedua belah Pihak (Pihak I dan Pihak II) tersebut diatas sepakat untuk
menjalin kerjasama sebagai berikut :
1. Pemeriksaan Tumbuh Kembang Anak 2 (Dua) kali setahun pada bulan Februari
dan Agustus.
2. Pemberian Vitamin A Dua kali setahun pada bulan Februari dan Agustus
3. Pelayanan Kesehatan atas kejadian mendadak di sekolah secara gratis.
Demikian surat kesepakatan kerjasama ini di buat secara sukarela tanpa paksaan.
Kepala Sekolah TK IT Nurul Ilmi Kepala Puskesmas
Nila Muis, AMa Dr. Tety Ariestianty
Pembina
NIP. 197504202006042005

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nomor : / SPT /PKM/SIVS
MEMERINTAHKAN
Kepada :
Nama : Syafrida Yanti :
NIP : 196309071984122002
Pangkat/gol : Pembina/ IV a
Jabatan : Petugas SP2TP
Instansi : Puskesmas Simpang IV Sipin Jambi Dinas Kesehatan
Kota Jambi
Untuk : 1. Melaksanakan Pertemuan Pengumpulan Data SDM Kesehatan Th
2017
2. Kegiatan tersebut dilaksanakan pada tanggal 13 April 2017
bertempat di Aula Dinas Kesehatan Kota Jambi, Jl. Agus Salim Kota
Baru Jambi.
3. Surat Perintah Tugas ini diterbitkan untuk dilaksanakan dengan
penuh tanggung jawab dan penerimaan tugas segera menyampaikan

laporan paling lambat 7 ( Tujuh ) hari kerja setelah tugas
dilaksanakan.
Demikianlah Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
DITETAPKAN DI : JAMBI
PADA TANGGAL : 2017
Kepala Puskesmas
Pembina
NIP. 197504202006042005

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nomor : / SPT /PKM/SIVS/2017
Kepala Puskesmas Simpang IV Sipin Memerintahkan Kepada
Nama : Sylvia Fithri Gamal,SKM :
NIP : 197509271998032003
Pangkat/gol : Panata / III c
Jabatan : Koordinator PHBS
Untuk mengikuti Pertemuan Pemantapan Advokasi PHBS ( Perilaku Hidup Bersih Dan
Sehat ), Yang Pelaksanaannya Pada :
Hari : Kamis
Tanggal : 13 Juli 2017
Jam : Hotel Garden
Jalan Pangeran Hidayat,Kelurahan Kenali Asam Bawah

Kec.Kota baru
Demikianlah Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana, Atas
Perhatiannya diucapkan Terima kasih
DITETAPKAN DI : JAMBI
PADA TANGGAL : 2017
.Kepala Puskesmas
Pembina
NIP. 197504202006042005

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
SURAT KETERANGAN
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :
Nama : Rita Susanti
Umur : 37 Tahun
Alamat : Rt. 03 Telanaipura Jambi
Benar Nama Tersebut di Atas datang berobat ke Puskesmas Simpang IV Sipin pada tanggal 15 April
2017 dengan keluhan sakit pinggang post Jatuh ( Dx nyeri akut b/d Trauma).
Demikian surat keterangan ini kami buat agar dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.
Jambi, 15 April 2017
Dokter Pemeriksa
Dr. Yanti Supriyatna
NIP. 198010032009072001

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
SURAT KETERANGAN
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :
Nama : Zaki Andra Aufa Ramadhan
Umur : 2 Bulan
Alamat : Jl, H. Ibrahim Komp. Perum Amuntai Rt. 11 Kel. Kenali Besar Kec. Alam
Barajo Kota Jambi
Nama Tersebut di Atas berdasarkan pemeriksaan tanggal 25 Juli 2017 dalam keadaan sehat dan
dinyatakan boleh untuk naik pesawat .
Demikian surat keterangan ini kami buat agar dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.
Jambi, 25 Juli 2017
Dokter Pemeriksa
Dr. Yanti Supriyatna
NIP. 198010032009072001
SURAT PERSETUJUAN / PENOLAKAN MELAKUKAN TINDAKAN MEDIS
(Inform Concent )
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Umur :
Alamat :
Tlp :
Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri/*orang Tua* suami/* anak/ Wali dari :
Nama :
Umur/tgl lahir :
Dengan ini menyatakan SETUJU/MENOLAK untuk dilakukan Pemeriksaan Kesehatan Haji

berupa pemeriksaanKimia darah ( GDS,Asam Urat, Kolesterol ) dan Golongan Darah.
Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan
pemeriksaan kesehatan tersebut, sertatindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan
pasca tindakan yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan :
Jambi, 2017
Dokter/pelaksana Yang membuat pernyataan
(...........................................) (............................................................)
SURAT PERSETUJUAN / PENOLAKAN MELAKUKAN TINDAKAN MEDIS
(Inform Concent )
Nama :
Umur :
Alamat :
Tlp :
Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri/*orang Tua* suami/* anak/ Wali dari :
Nama :
Umur/tgl lahir :
Dengan ini menyatakan SETUJU/MENOLAK untuk dilakukan Pemeriksaan Kesehatan Haji

berupa pemeriksaanKimia darah ( GDS,Asam Urat, Kolesterol ) dan Golongan Darah.
Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan
pemeriksaan kesehatan tersebut, sertatindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan
pasca tindakan yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan :
Jambi, 2017
Dokter/pelaksana Yang membuat pernyataan
(...........................................) (............................................................)

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
SURAT REKOMENDASI
N0: /PKM SIVS/2017
Nip : 197504202006042005urai
Pangkat/Gol : Pembina / IV a
Dengan ini memberikan Rekomendasi Kepada :
Nama : Yuli Marlina
Alamat rumah : Jl, KH.Moh. Saleh Rt.03 Kelurahan
Tanjung Raden Kecamatan Danau Teluk.
No STR :
Alamat praktek : Puskesmas Simpang IV Sipin Kota Jambi
Untuk melaksanakan praktek Asisten Apoteker di Puskesmas Simpang IV
Sipin Kota Jambi.
Demikianlah Surat Rekomendasi ini di buat untuk dapat dipergunakan

Pembina
NIP. 197504202006042005

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
SURAT REKOMENDASI
N0: /PKM SIVS/2017
Nip : 197504202006042005urai
Nama : Yusmayati
Alamat rumah : Jl, Kapten Patimura No 6 E Rt. 19 Kel.

Simpang IV Sipin Kota Jambi Telanaipura
Jambi.
No STR :
Alamat praktek : Jl, Kapten Patimura No 6 E Rt. 19 Kel.
Simpang IV Sipin Kota Jambi Telanaipura
Jambi.
Untuk melaksanakan praktek Bidan di Wilayah Puskesmas Simpang IV
Sipin Kota Jambi.

Pembina
NIP. 197504202006042005

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
SURAT REKOMENDASI
N0: /PKM SIVS/2017
Nip : 197504202006042005urai
Nama : Drg. Wira Zeko Roha.
Alamat rumah : Jl, Guru Muctar No. 12 Rt.09 Kebun Handil

Jelutung Kec. Kebun Handil Jambi Kec.
Jelutung Jambi
No STR : 1312100114151040
Alamat praktek : Jl, Kol. Amir Hamzah No. 02 Rt. 24 Sungai
Kambang Kel.Simpang IV Sipin Kota Jambi
Telanaipura Jambi.
Untuk melaksanakan praktek Dokter Gigi di Wilayah Puskesmas Simpang
IV Sipin Kota Jambi.


Pembina
NIP. 197504202006042005

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nomor : / SPT/PKM SIVS/2017
Memerintahkan
Kepada :
1. Nama : dr. Tety Ariestianty
NIP : 197504202006042005
2. Nama : Tuty Alawiyah,SSI,Apt
NIP. : 197504032006042017
Pangkat : Pembina / IV a
Jabatan : Apoteker
Untuk : 1. Melaksanakan tugas Perjalanan Dinas Dalam Daerah
2. Tanggal : 15 Juli 2017
3. Surat Perintah Tugas ini diterbitkan untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung
Jawab dan penerimaan tugas segera menyampaikan laporan setelah tugas
dilaksanakan.
Kepada Instansi terkait, di mohon bantu demi kelancaran pelaksanaan tugas tersebut.
Ditetapkan Di : Jambi,
Pada Tanggal: 2017

Kota Jambi

Pembina
NIP. 197504202006042005
PUSKESMAS PUTRI AYU
JLN.SelamatRiyadi No.2 Kec.Danau Sipin Kota Jambi
KERANGKA ACUAN KEGIATAN (TERM OF REFERENCE)

PELAKSANAAN BIAS CAMPAK, DT DAN Td DI SEKOLAH DASAR
PUSKESMAS PUTRI AYU
SKPD : DINAS KESEHATAN KOTA JAMBI
UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS PUTRI AYU
PROGRAM : IMUNISASI
SASARAN KEGIATAN : ANAK SD KELAS 1,2 DAN 3
KEGIATAN : PELAKSANAAN BIAS CAMPAK, DT DAN Td
DETAIL KEGIATAN : PELAKSANAAN IMUNISASI BIAS CAMPAK, DT DAN Td PADA
KELAS 1, 2 DAN 3 SD.
1. LatarBelakang
Imunisasi merupakan upaya pencegahan yang terbukti sangat cost effective.
Banyak kematian dan kecacatan yang disebabkan oleh penyakit yang dapat dicegah
dengan imunisasi. Dengan masih adanya angka kejadian penyakit campak di Indonesia
pada umumnya dan di Provinsi Jambi maka pemerintah mengadakan BIAS Campak, DT
dan Td yang diadakan setiap tahun pada bulan September dan November bagi semua
murid sekolah dasar terutama kelas 1,2 dan 3 SD agar tidak ada lagi angka kematian dan
angka kesakitan yang seharusnya dapat dicegah dengan pemberian imunisasi.
2. Kegiatan Yang Dilaksanakan
UraianKegiatan:
Kegiatan yang akan dilaksanakan adalah pemberian imunisasi pada anak sekolah kelas
1,2 dan 3 SD pada bulan September dan November.
3. Tujuan
TujuanKegiatanimunisasi ini adalah agar semua anak usia sekolah terlindung dari
penyakit penyakit yang dapat menyebabkan kesakitan dan juga kematian.
4. IndikatorKeluarandanHasil
a. IndikatorKeluaran :
Seluruh siswa ( 95 % ) mendapatkan imunisasi BIAS Campak dan BIAS DT dan Td.
b. IndikatorHasil:
Tidak ada lagi siswa dan siswi usia sekolah yang menderita penyakit Campak,
Tetanus dan Dipteri.
5. Metodepelaksanan
Dengan melakukan penyuntikan vaksin campak, DT dan Td pada anak SD Kelas 1, 2
dan 3.
6. TempatPelaksanaanKegiatan
Kegiataninidilaksanakan di Sekolah yang ada di wilayah kerja Puskesmas Putri Ayu.
7. Pelaksana
PelaksanaKegiatan
Kegiataninidilaksanakanolehseluruh petugas kesehatan yang terdapat di Puskesmas Putri
Ayu yang diatur dengan Jadwal kegiatan.
8. JadwaldanBiayaKegiatan
a. WaktuPelaksanaanKegiatan
KegiatanBIAS Campak dilakukan pada bulan September dan BIAS DT dan Td
dilaksanakan pada bulan November.
b. BiayaPelaksanaanKegiatan
Biaya yang dibutuhkanadalah untuk kegiatan sosialisasi BIAS pada Guru Olah raga
sebanyak : 22 SD x Rp. 30.000,- dengan total Rp. 660.000,- serta Honor Guru
Pendamping BIAS Campak (22 SD x Rp. 30.000 = Rp. 660.000,- ).
Untuk BIAS DT dan TD biaya yang dibutuhkan adalah untuk Honor guru
pendamping BIAS ( 22 SD x 3 hari x Rp.30.000 = Rp. 1.980.000,- ) dan biaya ini
dibebankan pada Dana BOK ( Bantuan Operasional Kesehatan ) Puskesmas Putri
Ayu tahun 2016.
Jambi, 2016
Kepala Puskesmas Putri Ayu
Kota Jambi
Dr.Hj.Rini Kartika Handayani.M.Kes

Nip: 19690503 200012 2 001
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nomor : 800/ /PKM/SIVS/2017 Jambi, 02 Mei 2017

Perihal : Penyuluhan PHBS dan Kesehatan GIGI Ibu Kepala SMPN 7 Jambi
Di
Jambi
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan peningkatan serta cakupan program Promosi kesehatan tingkat Sekolah di
Wilayah Kerja Puskesmas Simpang IV Sipin maka dengan ini kami hendak mengadakan
Penyuluhan PHBS ( Perilaku Hidup Bersih dan Sehat ) dan Kesehatan Gigi dan Mulut Di Sekolah
yang Ibu Pimpin. Adapun Acara Tersebut akan diadakan pada :
Hari / Tanggal : Kamis , 04 Mei 2017
Waktu : 09.00 WIB
Tempat : Aula SMPN 7 Jambi
Demikianlah disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Kepala Puskesmas
Dr.Tety Ariestianty
Nip.19750420 200604 2 005

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nomor : 444/ / PKM/SIVS Jambi, 31 Meil 2017
Perihal : Pejabat Penatausahaan Ibu Kepala Dinas Kesehatan Kota Jambi
Keuangan PPK ) Di
Jambi
Bersama ini kami ajukan nama Pejabat Penatausahaan Keuangan Puskesmas

Simpang IV Sipin Tahun 2017, Sebagai Berikut :
Nama : Yuli Marlina
Nip : 197807122010012001
Pangkat/Gol : Pengatur / II c
Jabatan : Asisten Apoteker
kasih.
Kepala Puskesmas
Dr.Tety Ariestianty
Nip.197504202006042005
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
SURAT REKOMENDASI
N0: /PKM SIVS/2017
Nip : 197504202006042005urai
Nama : Dr. Mutia Hasmita.
Alamat rumah : Jl. Jl. Sunan Kalijaga No. 95 Rt. 04 Kel.

Simpang III Sipin Kec. Kota Baru Kota Jambi
No STR : 1521100117167691
Alamat praktek : Jl, Ks. Tubun N0. 5 Sungai Kambang Kel.
Simpang IV Sipin Kec. Telanaipura Kota Jambi
Untuk melaksanakan praktek Dokter Umum Di Wilayah Puskesmas

Simpang IV Sipin Tahun 2017.

Jambi, 24 Juli 2017
Pembina
NIIP. 197504202006042005
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
SURAT KETERANGAN
N0: /PKM SIVS/2017
Nip : 197504202006042005urai
Dengan ini menerang bahwa :
Nama : Dr. Ermilda Sriwastuti,MARS.
NIP : : 196412152002122001
No STR : 1321100317066135
Jabatan : Dokter Umum di Pusk Simpang IV SIpin
Melaksanakan praktek sore diluar jam kerja (tidak mengganggu dinas di

Puskesmas Simpang IV Sipin), ditempat dibawah ini :
1. Klinik Benteng , Jl. Sultan Agung No.1 Kel Pasar

2. Praktek Mandiri, Apotek Kopkar, Jl. M. Yamin Kel Lebak bandung
Demikianlah Surat Keterangan ini di buat untuk dapat dipergunakan

Jambi, 02 Juni 2017
NIIP. 197504202006042005
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
SURAT KETERANGAN
N0: /PKM SIVS/2017
Nama : Sylvia Fithri Gamal,SKM.
Nip : 197509271998032003
Pangkat/Gol : Penata / III c
Jabatan : Kepala Tata Usaha Puskesmas Simpang IV

Sipin
Nama : Hendra Gunawan
NIM : 71.20.1.13.062
Jabatan : Mahasiswa Diploma IV Jurusan Keperawatan

Politeknik Kesehatan Kemenkes Jambi
Bahwa nama tersebut diatas benar melakukan Penelitian di Puskesmas

Simpang IV Sipin) dari tanggal 15 -04-2017 s.d 30-05-2017ehat dan boleh ,
ditempat dibawah ini :


Jambi, 02 Juni 2017
NIIP. 197504202006042005
KM SIVS/2017
Nip : 197504202006042005urai
Nama : Dr. Ermilda Sriwastuti,MARS.
NIP : : 196412152002122001
No STR : 1321100317066135
Jabatan : Dokter Umum di Pusk Simpang IV SIpin
Melaksanakan praktek sore diluar jam kerja (tidak mengganggu dinas di

Puskesmas Simpang IV Sipin), ditempat dibawah ini :


Jambi, 02 Juni 2017
NIIP. 197504202006042005
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nomor : 800/ /PKM/SIVS/2017 Jambi, 28 Juli 2017

Perihal : Data Tenaga Honda & TKS TH 2017 Bapak Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kota Jambi
Di
Jambi
Bersama ini kami kirimkan data Tenaga Honda & Tenaga Suka Rela yang bekerja di Puskesmas
Simpang Kota Jambi Tahun 2017.
Kepala Puskesmas
Pembina
Nip. 197504202006042005
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nomor : 444/ / PKM/SIVS Jambi, 12 Juli 2017
Perihal : Permintaan Tenaga Dokter Ibu Kepala Dinas Kesehatan Kota Jambi
Di
Jambi
Dengan Hormat,
Sehubungan akan dijadikannya Puskesmas Simpang IV Sipin sebagai

Puskesmas yang terakreditasi,mengingat dengan jumlah kunjungan pasien
yang banyak setiap bulannya yaitu 3374 orang , maka melalui surat ini kami
mengajukan permintaana.n dr......Nip......Tempat Tugas ........penambahan
tenaga dokter.
Demikianlah surat permohonan ini kami sampaikan,besar harapan kami agar
ibu dapat mengabulkannya, atas perhatian Ibu kami ucapkan terima kasih.
Kepala Puskesmas

Pembina
NIP 197504202006042005
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nomor : 444/ / PKM/SIVS Jambi, 12 Juli 2017
Perihal : Permintaan Tenaga Dokter Ibu Kepala Dinas Kesehatan Kota Jambi
Di
Jambi
Dengan Hormat,

NIP : 197504202006042005
Jabatan : Kepala Puskesmas Simpang IV Sipin Kota Jambi
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Ibu Kepala Dinas Kesehatan Kota
Jambi, untuk penambahan Tenaga Dokter :
Nama : dr. Debby Hasmita
NIP : 198212012009032007
Tempat Tugas: Puskesmas Pakuan Baru Kota Jambi
Adapun alasan kami memohon kepada Ibu, karena Puskesmas Simpang IV
Sipin akan menghadapi penilaian menuju Puskesmas terakreditasi Tahun 2017,
mengingat jumlah kunjungan pasien yang banyak setiap bulannya yaitu 3374
orang.
Demikianlah surat permohonan ini kami sampaikan,besar harapan kami agar
ibu dapat mengabulkannya, atas perhatian Ibu kami ucapkan terima kasih.
Kepala Puskesmas

Pembina
NIP 197504202006042005

Undangan Audit Internal 1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Undangan Audit Internal 1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH DAERAH KOTA JAMBI

DINAS KESEHATAN KOTA JAMBI

SURAT PEMBERITAHUAN AUDIT INTERNAL

Unit / Pokja : ..........................................

Hari / Tanggal : Senin-Sabtu / 12 s/d 17 Juni 2017

Nama Auditor : 1. Tuti Alawiyah,S.Si.

Jambi, 5 Juni 2017

dr. Yanti Supriyatna

SURAT PERINTAH TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Tety Ariestianty

Jabatan : Kepala Puskesmas Simpang IV Sipin

Memberi tugas kepada :

N NAMA NIP PANGKAT UNIT KERJA

1 Tuti Alawiyah,S.Si.Apt 19750403 200604 2 017 Pembina / PKM Simpang

2 Ermi Yenti,Am.Kep 19651128 198712 2 003 Penata TK PKM Simpang

Tempat tujuan : Loket

Tanggal : 12 Juni s/d 17 Juni 2017

Jambi, 5 Juni 2017

Kepala Puskesmas simpang IV Sipin

Dr. Tety Ariestianty

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Tety Ariestianty

Jabatan : Kepala Puskesmas Simpang IV Sipin

Dengan ini memberikan kuasa kepada:

Nama : Rishanti Kesuma Hastuti

Alamat : Jl. Jend. Basuki Rahmat Kec. Kota Baru Jambi.

Jambi, 04 Mei 2017

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Rishanti Kesuma Hastuti, SP Dr. Tety Ariestianty

NIP 197601012009012008 NIP. 197504202006042005

SURAT PERINTAH TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Tety Ariestianty

Jabatan : Kepala Puskesmas Simpang IV Sipin

Memberi tugas kepada :

NO NAMA NIP PANGKAT/GOL UNIT KERJA

1 Sylvia Fithri G,SKM 197509271998032003 Penata /III c Simpang IV

Tempat tujuan : Aula Dinas Kesehatan Kota Jambi

Maksud Tujuan : Menghadiri Pertemuan Penguatan Jejaring Konselor HIV

Tanggal : 17 April 2017

Demikianlah Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebaik-baiknya.

Kepala Puskesmas simpang IV Sipin

Dr. Tety Ariestianty

SURAT PERINTAH TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Tety Ariestianty

Jabatan : Kepala Puskesmas Simpang IV Sipin

Memberi tugas kepada :

NO NAMA NIP PANGKAT/GOL UNIT KERJA

1 Dr. Yanti Supriyatna 198010032009072001 Penata TK.I/IIId Simpang IV Sipin

Tempat tujuan : Hotel Royal Garden Resort.Jambi

Demikianlah Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebaik-baiknya.

Kepala Puskesmas simpang IV Sipin

Dr. Tety Ariestianty

SURAT PERINTAH TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Tety Ariestianty

Jabatan : Kepala Puskesmas Simpang IV Sipin

Memberi tugas kepada :

NO NAMA NIP PANGKAT/GOL UNIT KERJA

1 Syafrida Yanti 196309071984122002 Pembina/Iva Puskesmas