Ujong Rimba, 04 Mei 2017

Nomor : Istimewa Kepada Yth

Lamp : I (satu) berkas Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Berhenti dari jabatan Kabupaten pidie
Fungsional Sanitarian Pelaksana C/q. Ka.Sub. Bag Kepegawaian
Lanjutan di-
Sigli

Dengan Hormat
Saya yang ertanda tanggan dibawah ini :
Nama : AINSYAH,SKM
NIP : 19740704 200701 2 021
Pangkat / Gol.Ruang : Penata Muda TK I / IIIb
Jabatan : Staf Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Ujong Rimba Kecamatan Mutiara Timur
Kabupaten Pidie

Dengan ini saya mengajukan permohonan mengundurkan diri dari Jabatan Fungsional
Sanitarian Pelaksana Lanjutan dengan keinginan sendiri tanpa paksan dari pihak manapun
dan berhenti dari jabatan tersebut untuk menjadi Penyuluh Masyarakat Ahli.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak turut saya lampirkan bahan sebagai berikut :

1. Foto Copy SK 80%

2. Foto Copy SK 100%
3. Foto Copy SK Pangkat Terakhir
4. Foto Copy NIP Baru
5. Foto Copy Karpeg
6. SKP 2016
7. Foto Copy Ijazah Pengangkatan Pertama
8. Foto Copy Ijazah Terakhir
9. Foto Copy Sertifikat Jabatan Fungsional
10. Surat Rekomendasi dari Kepala Puskesmas

Demikianlah Permohonan saa buat agar diproses lebih lanjut, dan sebelumnyan saya ucapkan
terima kasih.

Hormat Saya
Pemohon

AINSYAH,SKM
Nip. 19740704 200701 2 021
 SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tanggan di bawah ini:

Nama : DARMIATI,SKM
NIP : 19730715 200701 2 046
Tempat / Tanggal Lahir : Desa Buloh / 15 Juli 1973
Jabatan : Sanitarian Pelaksana Lanjutan Pada Puskesmas Reubee
Alamat : Desa Buloh Kecamatan Delima Kabupaten Pidie

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya berhenti dari Jabatan
Sanitarian Pelaksana Lanjutan tersebut diatas dan saya bersedia menjadi Penyuluh Kesehatan
Masyarakat Ahli.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan dimana perlu..

Reubee, 04 Mei 2017

Yang membuat Pernyataan

DARMIATI, SKM
NIP: 19730715 200701 2 046
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tanggan di bawah ini:

Nama : AINSYAH,SKM
NIP : 19740704 200701 2 021
Tempat / Tanggal Lahir : Blang Riek / 04 juli 1974
Jabatan : Sanitarian Pelaksana Lanjutan Pada Puskesmas Ujong
Rimba
Alamat : Gampong Blang Riek Kecamatan Mutiara Timur
Kabupaten Pidie

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya berhenti dari Jabatan
Sanitarian Pelaksana Lanjutan tersebut diatas dan saya bersedia menjadi Penyuluh Kesehatan
Masyarakat Ahli.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan dimana perlu..

Ujong Rimba, 04 Mei 2017

Yang membuat Pernyataan

AINSYAH, SKM
NIP: 19740704 200701 2 021
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS UJONG RIMBA
Jalan : Blang Malu Didoh No.3 Ujong Rimba Kode Pos 24173

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : /Pusk- Uj.Rb / V/ 2017

Saya yang bertanda tanggan dibawah ini :

Nama : dr.Marhamah
NIP : 19821012 200904 2 003
Pangkat / Gol.Ruang : Penata TK I / IIId
Jabatan : Kepala Puskesmas Ujong Rimba Kecamatan Mutiara Timur
Kabupaten Pidie

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : AINSYAH,SKM
Tempat/Tgl Lahir : Blang Riek/04 Juli 1974
Pendidikan : SI Keshatan Masyarakat
Unit Kerja : Puskesmas Ujong Rimba
Alamat : Gampong Blang Riek Kecamatan Mutiara Timur Kabupaten
Pidie

Benar yang nama tersebut diatas Staf Puskesmas Ujong Rimba Kecamatan Mutiara Timur
Kabupaten Pidie. Bertugas sebagai petugas kesling di Puskesmas Ujong Rimba dan berhenti
dari fungsional Sanitarian Pelaksana Lanjutan terhitung mulai tanggal 03 Mei 2017.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ujong Rimba, 04 Mei 2017

Kepala Puskesmas Ujong Rimba

( dr.Marhamah )
Nip. 19821012 200904 2 003
 Reubee, 04 April 2017

Nomor : Istimewa Kepada Yth

Lamp : I (satu) berkas Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Berhenti dari jabatan Kabupaten pidie
Fungsional Sanitarian Pelaksana C/q. Ka.Sub. Bag Kepegawaian
Lanjutan di-
Sigli

Dengan Hormat
Saya yang ertanda tanggan dibawah ini :
Nama : DARMIATI,SKM
NIP : 19730715 200701 2 046
Pangkat / Gol.Ruang : Penata Muda TK I / IIIb
Jabatan : Staf Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Reubee Kecamatan Delima
Kabupaten Pidie

Dengan ini saya mengajukan permohonan mengundurkan diri dari Jabatan Fungsional
Sanitarian Pelaksana Lanjutan dengan keinginan sendiri tanpa paksan dari pihak manapun
dan berhenti dari jabatan tersebut untuk menjadi Penyuluh Masyarakat Ahli.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak turut saya lampirkan bahan sebagai berikut :
1. Foto Copy SK 80%
2. Foto Copy SK 100%
3. Foto Copy SK Pangkat Terakhir
4. Foto Copy NIP Baru
5. Foto Copy Karpeg
6. SKP 2016
7. Foto Copy Ijazah Pengangkatan Pertama
8. Foto Copy Ijazah Terakhir
9. Foto Copy Sertifikat Jabatan Fungsional
10. Surat Rekomendasi dari Kepala Puskesmas

Demikianlah Permohonan saa buat agar diproses lebih lanjut, dan sebelumnyan saya
ucapkan terima kasih.

Hormat Saya
Pemohon

DARMIATI,SKM
Nip. 19730715 200701 2 046