SURAT PERNYATAAN

UNTUK PERMOHONANSERTIFIKAT KEPESERTAAN JKN KIS

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Dwi Rakhmawati, Sp. KK

Jabatan : Direktur

Nama Badan Usaha : Rumah Sakit Umi Barokah Boyolali

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Sudah mendaftarkan seluruh karyawan dan anggota keluarga dari PT Senuk Jaya Husada
(RS Umi Barokah Boyolali ) menjadi peserta Program JKN KIS dengan rincian sebagai
berikut :

No Data Badan usaha Jiwa Peserta Terdaftar pada Jiwa

Program JKN KIS
1 Jumlah Karyawan  218 Jumlah Karyawan  211
2 Jumlah Anggota Keluarga 220 Jumlah Anggota Keluarga  213
3 Total  438 Total  424

2. Sudah memdapatkan surat keterangan kepesertaan JKN KIS dari BPJS Kesehatan Kantor
Cabang Boyolali terlampir.( Lampiran 21,Perdir No. 71 Tahun 2018)
3. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan oleh Tim Kepatuhan BPJS Kesehatan

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat
dipertanggungjawabkan.

Boyolali, 22 Oktober 2020 Boyolali, 22 Oktober 2020

Disetujui untuk diproses Pimpinan Badan Usaha
dengan terlebih dahulu dilakukan Pemeriksaan.
Kepala Cabang BPJS Kesehatan

Materai

............................................................... dr. Dwi Rakhmawati, Sp.KK