Kop perusahaan

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama :
Pekerjaan :
Jabatan :
Alamat Perusahaan :
Telp./HP. :
Bertindak untuk dan atas nama perusahaan, dengan ini menyatakan hal-hal sebagai
berikut :
1. Mematuhi seluruh ketentuan peraturan perundang-undangan ketenagakerjaan yang
berlaku dan melaksanakan Keputusan Gubernur Jawa Tengah Nomor 561/39
Tahun 2021 tentang Upah Minimum pada 35 Kabupaten/Kota di Provinsi Jawa
Tengah Tahun 2022.
2. Bersedia menyusun dan melaksanakan struktur dan skala upah sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku dengan memperhatikan Keputusan
Gubernur Jawa Tengah Nomor 561/39 Tahun 2021 dan Surat Edaran Gubernur
Jawa Tengah Nomor 561/0016770 tanggal 30 November 2021 tentang Struktur dan
Skala Upah Tahun 2022 serta Surat Edaran Bupati Boyolali Nomor
561/1212 /4.13/2021 tentang Struktur dan Skala Upah Bagi Pekerja/Buruh di
Perusahaan / Badan-Badan Usaha se Kabupaten Boyolali Tahun 2022 dan
bersedia menerima sanksi dalam bentuk apapun sesuai ketentuan perundang-
undangan yang berlaku apabila tidak menyusun dan melaksanakan struktur dan
skala upah.
3. Struktur dan Skala Upah akan ditetapkan oleh perusahaan kami diberikan kepada
pekerja/buruh dengan masa kerja 1 (satu) tahun atau lebih.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan tanpa tekanan dari
pihak manapun. Apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, maka kami bersedia dituntut
sesuai ketentuan peraturan perundangan yang berlaku.

Boyolali, Desember 2021

PIMPINAN/DIREKTUR

PT./CV ......................
Meterai Rp.10.000

(.........................................)