KEPUTUSAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT UMI BAROKAH BOYOLALI

NOMOR :

TENTANG
PENETAPAN TIM CODE BLUE
RUMAH SAKIT UMI BAROKAH BOYOLALI

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMI BAROKAH BOYOLALI

Menimbang : a. Bahwa untuk meningkatkan mutu pelayanan pada Rumah Sakit Umi
Barokah Boyolali, maka diperlukan Penetapkan Tim Code Blue di Rumah
Sakit Umi Barokah Boyolali.
b. Bahwa dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan di rumah sakit, sering terjadi
hal-hal yang membutuhkan pertolongan pertama yang cepat dan tepat
dalam menyelamatkan pasien.
c. Berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam poin a dan b,
maka perlu ditetapkan dalam suatu Kebijakan Tim Code Blue Rumah
Sakit Umi Barokah Boyolali dengan Suatu Keputusan Direktur Rumah
Sakit .

Mengingat : 1. Undang-Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran

(Lembar Negara RI Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara
RI Nomor 4431);
2. Undang-Undang RINomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan (Lembar
Negara RI Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara RI
Nomor 5063);
3. Undang-Undang RINomor 44 tahun 2009 Tentang Rumah Sakit (Lembar
Negara RI Tahun 2009 nomor 153, Tambahan lembaran negara RI nomor
5072);
4. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor HK.02.02/ MENKES/ 251/ 2015
tentang Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Anestesiologi dan
terapi Intensif
 5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 519/ MENKES/
PER/III/ 2011 tentang Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan
Anestesiologi Dan Terapi Intensif Di Rumah Sakit;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 37 tahun 2017 tentang Akreditasi
Rumah Sakit

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG PENETAPAN TIM CODE

BLUE RUMAH SAKIT UMI BAROKAH BOYOLALI

KESATU : Memberlakukan Kebijakan Tentang Penetapan Tim Code Blue Rumah

Sakit Umi Barokah Boyolali

KEDUA : Kebijakan Penetapan Tim Code Blue Rumah Sakit Umi Barokah
dimaksudkan dalam Diktum kesatu sebagaimana tercantum dalam
Lampiran Keputusan ini.

KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila di

kemudianhari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Boyolali
Pada tanggal : 22 Oktober 2019

Direktur

dr. Dwi Rakhmawati, Sp.KK

Tembusan:
1. Ketua Komite RS Umi Barokah
2. Kepala SPI/ Bagian/Bidang/Instalasi RS Umi Barokah
3. Ketua KSMRS Umi Barokah
4. Pertinggal
 Lampiran1 KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG PENETAPAN TIM CODE BLUE
RUMAH SAKIT UMI BAROKAH BOYOLALI
Nomor :
Tanggal :

SUSUNAN KEANGGOTAAN TIM CODE BLUE

RUMAH SAKIT UMI BAROKAH BOYOLALI

N KEDUDUKAN
NAMA JABATAN
O DALAM TIM
1 dr. Dwi Rakhmawati, Sp.KK Direktur Rumah Sakit Umi
Barokah
2 Dr. Haris Sukastyo, Sp.OG Ketua Seksi Pelayanan Medik
Rumah Sakit Umi Barokah
3 Risna Friskawati, S.Kep., Ners Ketua Seksi Keperawatan
Rumah Sakit Umi Barokah
4 dr. Dzulfrida, Sp. An Ketua KSM Anestesi dan
Terapi Intensif Rumah Sakit
Umi Barokah
5 Dr. Edy Hariyanto Anggota KSM Dokter Umum
Rumah Sakit Umi Barokah
8 dr. Tri Kurniasari, MPH Anggota KSM Dokter Umum
Rumah Sakit Umi Barokah
9 Dr. Ray Subandriya Anggota KSM Dokter Umum
Rumah Sakit Umi Barokah
10 dr. Intan Asmarita Anggota KSM Dokter Umum
Rumah Sakit Umi Barokah
11 Wiyatmi, S.Kep, Ns Perawat HCU
Penanggung Jawab
Koordinator Tim
Koordinator Tim
Penanggung Jawab
Medis
Penanggung Jawab
Medis
Penanggung Jawab
Medis
Penanggung Jawab
Medis
Penanggung Jawab
Medis
Perawat Pelaksana

12 Dicky Ardianta, Amd. Kep Perawat HCU Perawat Pelaksana

13 Sri Hartini, Amd. Kep Perawat IGD Perawat Pelaksana
14 Onny Inggit Prasetyo, Amd. Kep Perawat IGD Perawat Pelaksana
15 Hanom Sulistyarso Sidik, S. Kep, Ns Perawat IGD Perawat Pelaksana
16 Moh Ikhsan Mustofa, AMK Perawat IGD Perawat Pelaksana
17 Ahmad Deni Setiawan, Amd. Kep Perawat IGD Perawat Pelaksana
18 Dian Kusuma Wardani, Amd. Kep Perawat rawat inap Perawat Pelaksana
19 Rochma Pratiwi Sri S, S.Tr. Kep, Ns Perawat rawat inap Perawat Pelaksana
20 Bekti Safitri, Amd. Kep Perawat rawat inap Perawat Pelaksana
21 Rexy Apri Sulistia, Amd. Kep Perawat rawat jalan Perawat Pelaksana
22 Alfiana Luthfi Sofiani, Amd. Kep Perawat rawat jalan Perawat Pelaksana
23 Ririn Dwi Astuti, Amd. Kep Perawat rawat inap Perawat Pelaksana
24 Wahyuni Ari Susanti, Amd. Kep Perawat rawat inap Perawat Pelaksana
25 Edyastanto Nugroho, S.Kep, Ns Perawat OK Perawat Pelaksana
26 Eka Fitriyani, Amd. Kep Perawat OK Perawat Pelaksana
27 Niken Kusuma Putri, Amd. Kep Perawat rawat inap Perawat Pelaksana
28 Risna Friskawati, S.Kep. Ns Kepala keperawatan Perawat Pelaksana
29 Yuni Astuti, S.Kep., Ns Perawat rawat inap Perawat Pelaksana
30 Novia Ayu Nurtyastuti, S.Kep., Ns Perawat rawat inap Perawat Pelaksana
31 Wening Mahendraswari, Amd. Kep Perawat rawat inap Perawat Pelaksana
32 Sandra Artika Murti, STR., Kep., Ns Perawat rawat inap Perawat Pelaksana
33 Deviana Rafika Sari, Amd. Kep Perawat rawat inap Perawat Pelaksana
34 Septiana Selawati, Amd. Kep Perawat rawat inap Perawat Pelaksana
35 Dian Rahmawati, Amd. Kep Perawat rawat inap Perawat Pelaksana

Direktur

dr. Dwi Rakhmawati, Sp.KK

Lampiran2 KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG PENETAPAN TIM CODE BLUE
RUMAH SAKIT UMI BAROKAH BOYOLALI
Nomor :
Tanggal : 22 Oktober 2019

URAIAN TUGAS TIM CODE BLUE

RUMAH SAKIT UMI BAROKAH BOYOLALI

1. Koordinator Tim
- Dijabat oleh Kepala Seksi Pelayanan Medik dan Kepala Seksi Keperawatan
- Bertugas mengkoordinir segenap anggota tim
- Bekerjasama dalam membuat pelatihan kegawatan daruratan yang dibutuhkan oleh
anggota tim.

2. Penanggung Jawab Medis

- Dokter Jaga
- Megidentifikasi awal/ triage pasien
- Pemimpin penanggulangan pasien saat terjadi kegawatdaruratan
- Memimpin tim saat pelaksanaan Resusitasi Jantung Paru
- Menentukan sikap selanjutnya

3. Perawat Pelaksana
- Bersama dokter penanggung jawab medis melakukan triage pada pasien
- Membantu dokter penanggung jawab medis menangani pasien gawat atau gawat
darurat

Direktur

dr. Dwi Rakhmawati, Sp.KK