PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WIROSARI I
Jln. Kusuma Bangsa No.86 Wirosari,Kode Pos 58192
Telp.(0292) 761029 email : pkms.wirosatoe@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS WIROSARI I

NOMOR: UKP/IX/SK/V/2017/011

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM PENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN

KESELAMATAN PASIEN

KEPALA UPTD PUSKESMAS WIROSARI I,

Menimbang : a. bahwa upaya peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien hanya dapat terlaksana jika ada
kejelasan siapa yang bertanggungjawab dalam upaya
tersebut;
b. penanggungjawab pelaksanaan dapat di lakukan dengan
membentuk tim peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamtan pasien di Puskesmas, yang mempunyai
program kerja yang jelas;
c. bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut point a dan b,
ditetapkan Tim Peningkatan Mutu Layanan Klinis Dan
Keselamatan Pasien dengan Keputusan UPTD Kepala
Puskesmas;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36
Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan No. 75 tahun 2014
tentang Puskesmas;
3. Peraturan Menteri Kesehatan No. 46 tahun 2015
tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat
Praktek Mandiri Dokter dan tempat Praktek Mandiri Dokter
Gigi;
4. Peraturan Menteri Kesehatan No. 43 tahun 2016
 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan No. 44 tahun 2016
tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
6. Peraturan Menteri Kesehatan No. 11 tahun 2017
tentang Keselamatan Pasien;
7. Peraturan Bupati Grobogan Nomor 52 Tahun 2016
tentang Kedudukan, Susunan Organisasi, Fungsi, Uraian
Tugas Jabatan dan Tata Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten
Grobogan;

MEMUTUSKAN
Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
WIROSARI I TENTANG PEMBENTUKAN TIM PENINGKATAN
MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN.
KESATU : Membentuk dan menunjuk tim pelaksana kegiatan
peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien;
KEDUA : Tim peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan
pasien berkewajiban melakukan pemantauan kegiatan dan
mengevaluasi dan tidak lanjut upaya perbaikan;
KETIGA : Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat pelaksanaan
surat keputusan ini dibebankan pada anggaran UPTD Pusat
Kesehatan Masyarakat Wirosari I;
KEEMPAT : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Wirosari

Pada Tanggal 2 Mei 2017

Kepala UPTD Puskesmas

Wirosari I,

AMINOTO
Lampiran : SK Kepala UPTD Puskesmas Wirosari I
Nomor : UKP/IX/SK/V/2017/011
Tanggal : Pembentukan Tim peningkatan mutu pelayanan klinis dan
keselamatan pasien

SUSUNAN TIM PENINGKATAN MUTU PELAYANAN KLINIS

DAN KESELAMATAN PASIEN
TAHUN 2017

NO NAMA JABATAN JABATAN TIM

Kepala
1 Aminoto,S.Kep.,MM Penanggungjawab
Puskesmas

Kepala Pj. Evaluasi Perilaku Petugas Dalam

2 Jasmin
Subbag.TU Pelayanan Klinis

3 Dwi wahyuni, A.Md.Kep. Perawat Ketua PMKP

Yanuar Gilang Jadhi P,

4 Perawat Sekretaris
A.Md.Kep.

Mamik Jumiatun,
5 Sanitarian Bendahara
A.Md.Sn.

6 Syaiful, A.Md.Kep. Perawat Koordinator PMKP UKM

Dokter
7 dr. Evy Agustina W Koordinator PMKP UKP
Umum

8 Rini Widaningsih, A.Md.Kep. Perawat Anggota PMKP & Koord. UGD

9 Nanik Mulyantini, A.Md.Kep. Perawat Anggota PMKP & Koord. zall

10 Dwi Ratnaningsih W Staff Anggota PMKP Kepuasan Pelanggan

11 Eka Listiani, A.Md.Keb. Bidan Anggota PMKP R. KIA

Novita Kusuma Wardani,

12 Laborat Anggota PMKP R. Laborat
A.Md.AK.

Asisten
13 Siti Lidiana, AMF Anggota PMKP R. Obat
Apoteker

Rekam
14 Aditio Bayu Setiadji Anggota PMKP R. Pendaftaran
Medis

15 Mustarom, AMG Nutrisionis Anggota PMKP R. Gizi

Perawat
16 Paryanto A.Md.Kep. Anggota PMKP R. Tindakan
Umum

Perawat
17 Puji Astuti Anggota PMKP & R. BPG
Gigi
18 Dwi Setiawati, A.Md.Kep. perawat Pusling

Ditetapkan di Wirosari

Pada Tanggal 2 Mei 2017

Kepala UPTD Puskesmas

Wirosari I,

AMINOTO