1 Apakah dilakukan pengkajian awal secara terfokus pada asuhan antenatal (ruangan yang memadai, peralatan yang siap digunakan, anamnesa dan pengkajian data, pemeriksaan fisik, penkes dan konseling, perencanaan persalinan dan evaluasi asuhan dan merencanakan kunjungan selanjutnya )? 2 Apakah ibu hamil diperiksa7T , termasuk lab (goldar, Hb, proteinuri) dan screening HIV- AIDS dan IMS ? 3 Apakah pengisian RM diisi dengan lengkap (meliputi identitas pasien, tanggal/waktu, anamnesa, pemeriksaan fisik, diagnosa, pengobatan/tindakan, tanda tangan pemeriksa) ? 4 Apakah ada prosedur pemberian imunisasi? (suntik dan oral). apakah prakteknya sudah sesuai prosedur? 5 Apakah petugas memberikan penyuluhan kepada pasien mengenai tujuan vaksinasi, efek samping dan cara menanganinya, jadwal imunisasi selanjutnya ? 6 Apakah ruangan yang digunakan untuk konseling KB sudah memadai ? 7 Apakah tersedia peralatan yang bersih dan siap pakai untuk pelayanan KB ? 8 Apakah peralatan dan bahan habis pakai memadai untuk memberikan pelayanan KB ? 9 Apakah petugas memberikan pelayanan kontrasepsi pil, suntik, implant, AKDR sesuai prosedur ? 10 Apakah petugas memberikan penyuluhan mengenai efek samping dan jadwal kunjungan ulang ? 11 Apakah pemeriksaan MTBS dilakukan oleh dokter/ bidan yang terlatih ? 12 Apakah petugas melakukan identifikasi awal masalah pada bayi 13 Apakah petugas memeriksa tanda bahaya umum pada bayi dan anak ? 14 Apakah petugas menggunakan alat bantu Buku Bagan MTBM dan MTBS dalam memberikan asuhan ?
15 Apakah petugas berkolaborasi dengan dokter dalam memberikan asuhan ?
16 Apakah petugas selalu
melakukan cuci tangan sesuai prosedur ? 17 Apakah peralatan dan bahan pencegahan infeksi tersedia di ruangan ? 18 Apakah petugas tertib menggunakan APD?