Daftar Permintaan Dokumen Material

15 Juni 2022
DAFTAR PERMINTAAN DOKUMEN MATERIAL

PT MEDIKALOKA HERMINA TBK DAN PERUSAHAAN ANAK
NO. DOKUMEN YANG DIMINTA

PT MEDIKALOKA HERMINA Tbk (HEAL)
1. Surat Keputusan Dewan Komisaris Perseroan sehubungan dengan Perubahan
Komite Audit.
2. Surat Keputusan Dewan Komisaris Perseroan sehubungan dengan Perubahan

Komite Nominasi dan Remunerasi.
3. Risalah Rapat Direksi dari tanggal 31 Agustus 2020 hingga Juni 2022.
4. Risalah Rapat Dewan Komisaris tahun 2022.
5. Risalah Rapat Gabungan Direksi dan Dewan Komisaris tahun 2022.
6. Salinan dokumen yang menunjukan penetapan pengendali Perseroan

berdasarkan Peraturan OJK No. 3 /POJK.04/2021 tentang Penyelenggaraan
Kegiatan di Bidang Pasar Modal.
7. Perpanjangan SIP atas nama:

1. dr. Rheine Indira Putrie Sesunan; (sudah pindah Rsh pekanbaru dari
2019 dan sudah resign)
2. dr. Herlena Indrayani; (sudah mutasi Rs Hermina Depok)
3. dr. Mona Tetty Frisda; (done)
4. dr. Christian Danneto; (Sudah resign)
5. dr. Sutan Malik Maulana Syah; (done)
6. dr. Jessica; (Sudah resign)
7. dr. Eva Febia, Sp.OG; (done)
8. dr. Albert Daniel Solang, Sp.A; (done)
9. dr. Indhira Alimin, Sp PD; (done)
10. dr. Vonty Elfrida, Sp B; (done)
11. dr. Ida Narulita, SpKFR (done)
8. Peraturan Perusahaan yang berlaku serta pengesahan dari instansi terkait

++
9. Bukti pembayaran BPJS Ketenagakerjaan bulan April dan Mei 2022
10. Bukti pembayaran BPJS Kesehatan bulan April dan Mei 2022
11. Slip gaji terendah bulan April dan Mei 2022
12. Salinan Izin Pembuangan Limbah Cair / Izin Pembuangan Air Limbah
yang masih berlaku hingga saat ini.
13. Salinan Izin Penyimpanan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun

(Limbah B3) yang masih berlaku hingga saat ini.
14. Salinan Izin Pemakaian/Pengusahaan Air Tanah yang masih berlaku

hingga saat ini.
15. Perjanjian Jasa Pengolahan Limbah B3 dengan pihak ketiga yang masih
berlaku hingga saat ini.
16. Salinan bukti penyampaian Laporan Implementasi UKL-UPL untuk

periode semester II tahun 2020 dan semester II tahun 2021.
17. Salinan bukti penyampaian laporan realisasi kegiatan penyimpanan

Limbah B3 triwulanan untuk tahun 2020, 2021, dan 2022.
18. Salinan bukti penyampaian laporan hasil analisis kualitas air tanah
bulan Maret, April, dan Mei 2022 sehubungan dengan IPAT Perseroan.
19. Sertifikat tanah atas nama Perseroan sehubungan dengan Risalah

Rapat Gabungan Direksi dan Dewan Komisaris Perseroan tanggal 28
Juli 2021, Dewan Komisaris menyetujui pembelian tanah di:
1. Samarinda dengan luas tanah 12.635 m2;
2. Tasikmalaya dengan luas tanah 15.132 m2;
3. Jatinegara dengan luas tanah 1.165 m2;
4. Pasteur dengan luas tanah 1.620 m2;
5. Bogor dengan luas tanah 264 m2; dan
6. Makassar dengan luas tanah 65 m2
PT MEDIKALOKA SERPONG
1. Mohon konfirmasi apakah struktur permodalan PT MSP sebagai berikut:
Struktur Permodalan dan Susunan Pemegang Saham
Nilai nominal Rp 500.000

Deskripsi Jumlah Total Nilai
%
Saham Nominal
Modal Dasar 74.000 37.000.000.000 -
Modal Disetor dan 74.000 37.000.000.000 100,00

Ditempatkan
1. PT Medikaloka 37.740 18.870.000.000 51,00

Mitra Serpong
2. PT Mitra Buaran 36.620 18.130.000.000 49,00
Sejahtera
Saham portepel - - -
2. Mohon konfirmasi apakah Akta No. 09, tanggal 18 Maret 2021, yang dibuat oleh Syarif
Sadat, S.H., M.Kn., notaris di Kabupaten Serang, sebagaimana telah diberitahukan
kepada Menkumham berdasarkan Surat No. AHU-AH.01.03-030336, tanggal 10 Mei
2021 adalah akta perubahan anggaran dasar terkini PT MSP. (sudah di upload di GD)
3. Mohon konfirmasi apakah susunan direksi dan dewan komisaris PT MSP adalah sebagai
berikut: Sudah sesuai
Direksi
Direktur Utama : Hasmoro
Direktur : Yulisar Khiat
Direktur : Binsar Parasian Simorangkir
Dewan Komisaris
Komisaris Utama : Paulus Kusuma Gunawan
Komisaris : Meijani Wibowo

4. Salinan Sertifikat Akreditasi Rumah Sakit yang berlaku saat ini. (sudah di upload di
GD)
1. dr. Adinda Putri Mulyana; Sudah resign sejak Desember 2020
2. dr. Yoshua A Tamin; Sudah resign sejak Januari 2022
3. dr. Yandra Wijaya; Sip Dokter update 446.1/1684/01-DPMPTSP/OL/2020U(sudah upolad

di IGD)
4. dr. Truedieu; Sudah resign sejak
5. dr. Marco Mahesa Kertiyasa Indrakusumah;tidak melakukan pelayanan ke pasien sejak

ditunjuk menjadi Manajer JKN ( Juli 2021)
6. dr. Peni Prabawati; Sudah resign Agustus 2020
7. dr. Nurina Ayuningtyas;Sudah resign Maret 2020
8. dr. Edy Kurniawan; SIP Dokter update 446.1/3049/02-DPMPTSP/OL/2021(sudah upload di

GD)
9. dr. Herlina, SpA ; Sudah resign Juni 2021
10. dr. Saut Lumbantoruan, SpB; SIP Dokter update 446.3/3052/01-

DPMPTSP/OL/2020(sudah upload di GD)
11. dr. Edi Budi Susanto, SpOT; SIP Dokter update 446.3/0072/01-DPMPTSP/OL/2022(sudah
upload di GD)
12. dr. Simon Alberti Siregar SpM; SIP Dokter update

446.3/0826/02-DPMPTSP/OL/2022(sudah upload di GD)
6. Wajib Lapor Ketenagakerjaan Tahun 2022. (sudah di upload di GD)
7. Peraturan Perusahaan yang berlaku serta pengesahan dari instansi terkait,
(sudah di upload di GD)
8. Bukti pembayaran BPJS Ketenagakerjaan bulan Maret, April, dan Mei 2022.
9. Bukti pembayaran BPJS Kesehatan bulan Maret, April, dan Mei 2022.
10. Bukti pembayaran BPJS Ketenagakerjaan bulan Maret, April, dan Mei 2022. (sudah di
upload di GD)
berlaku hingga saat ini. (sudah di upload di GD)
12. Salinan bukti penyampaian Laporan Implementasi UKL-UPL untuk semester I
dan II tahun 2020 dan semester I dan II tahun 2021. (sudah di upload di GD)
13. Salinan bukti penyampaian laporan implementasi pembuangan limbah cair

triwulanan untuk tahun 2020, 2021, dan 2022. (sudah diupload di GD)
14. Salinan bukti penyampaian laporan realisasi kegiatan penyimpanan Limbah B3

triwulanan untuk tahun 2020, 2021, dan 2022. (sudah di upload di GD)
15. Salinan Perjanjian Kredit, termasuk namun tidak terbatas pada pinjaman sebesar
Rp30.40.000.000 yang direncanakan berdasarkan Akta RUPST No. 08 tanggal 18 Maret
2021.(sudah di upload di GD)
16. Akta Pemberian Hak Tanggungan dan Sertifikat Hak Tanggungan sehubungan dengan
penjaminan SHGB No. 0471 kepada PT Bank Multiara Sentosa, Tbk.(sudah di upload
di GD)
17. Akta Pemberian Hak Tanggungan dan Sertifikat Hak Tanggungan sehubungan dengan
penjaminan SHGB No. 001198 kepada PT Bank Multiara Sentosa, Tbk.(sudah di
upload di GD)
18. Salinan dokumen jaminan sehubungan dengan Akta Perjanjian Kredit No. 78 tanggal 13
Agustus 2021, yang dibuat di hadapan Christina Dwi Utami, Notaris di Jakarta.(sudah
di upload di GD)
PT MEDIKA LOKA BALIKPAPAN
1. Akta perubahan modal sebelum Akta No. 13/2021.
2. DPS yang merefleksikan perubahan pemegang saham pada Akta No. 13/2021.
3. Sertifikat Akreditasi Rumah Sakit yang masih berlaku.

12. dr. Nikma Kurnianingtyas Bekti - (Resign)
13. dr. Muthi Melatiara - (Mutasi ke RSH Soreang)
14. dr. Daniel Kusuma - (Resign)
15. dr. Tengku Syariful Anwar Sinar Sp.OG - (SIP sedang diurus)
16. dr. Restu Ratnaningsih,SpPD (449.1/314.SIPD/P.1/DPMPT)
17. dr. Zuniva Andan (SIP sedang diurus)
6. Bukti pembayaran BPJS Ketenagakerjaan bulan April dan Mei 2022
7. Bukti pembayaran BPJS Kesehatan bulan April dan Mei 2022
8. Slip gaji terendah bulan April dan Mei 2022
9. Salinan Izin Pemanfaatan/Pengambilan Air yang masih berlaku hingga

saat ini.

semester I dan II tahun 2020 dan semester I dan II tahun 2021.

Limbah B3 triwulanan untuk triwulan II - triwulan IV tahun 2020 dan
triwulan I – IV tahun 2021, dan triwulan I 2022.
12. Salinan bukti penyampaian laporan hasil analisis pemantauan kualitas

air limbah untuk triwulan II - triwulan IV tahun 2020 dan triwulan I –
IV tahun 2021, dan triwulan I 2022.
berlaku hingga saat ini.

PT MEDIKA LOKA PALEMBANG
1. Akta perubahan anggaran dasar tahun 2022 ATAU surat keterangan (cover
note) dari notaris yang membuktikan pengurusan akta tersebut.
2. Akta perubahan pemegang saham tahun 2022 ATAU surat keterangan (cover
note) dari notaris yang membuktikan pengurusan akta tersebut, beserta
dokumen pengalihan saham (jika ada).
3. DPS yang merefleksikan perubahan pemegang saham pada tahun 2022.

1. dr. Nabila Pratiwy; - (Sedang dalam proses perpanjangan STR, saat
ini menjabat sebagai Wadirmed dan tidak melakukan pelayanan
kedokteran)
2. dr. Desti Mariani; - (Sedang dalam proses perpanjangan STR,
saat ini menjabat sebagai Manajer Yanmed dan tidak melakukan
pelayanan kedokteran)
3. dr. Noviyanti; - (446/IPD/0313/DPMPTSP-PPK/2021)
4. dr. Dekta Muhfizah; - (446/IPD/1311/DPMPTSP-PPK/2022)
5. dr. Chiristine Juliana; - (446/IPD/0273/DPMPTSP-PPK/2021)
6. dr. Fenny Pranandita; - (Resign per tanggal 15 Juni 2020)
7. dr. Erliyanna Tolu Saputri, SpOG; dan (446/IPD/0992/DPMPTSP-PPK/2020)
8. dr. Rostika Dewi, SpPD; - (446/IPD/0918/DPMPTSP-PPK/2020)
7. Bukti pembayaran BPJS Ketenagakerjaan bulan Maret, April dan Mei 2022.
8. Bukti pembayaran BPJS Kesehatan bulan April dan Mei 2022.
9. Slip gaji terendah bulan April dan Mei 2022.
10. Wajib Lapor Ketenagakerjaan tahun 2022.
11. Perjanjian Jasa Pengelolaan/Pengolahan Limbah B3 dengan pihak

ketiga yang masih berlaku hingga saat ini.
12. Salinan bukti penyampaian Laporan Implementasi AMDAL untuk
semester I dan II tahun 2020.
Limbah B3 triwulanan untuk tahun 2020 dan triwulan I 2022
14. Salinan bukti penyampaian laporan debit air dan hasil pemeriksaan air
limbah triwulanan untuk tahun 2020 dan tahun 2021.
PT MEDIKA LOKA PANDANARAN
2. Akta perubahan anggota direksi dan dewan komisaris tahun 2022 ATAU
surat keterangan (cover note) dari notaris yang membuktikan pengurusan
akta tersebut.
3. DPS yang merefleksikan perubahan pemegang saham pada Akta No.

03/2021.
4. perpanjangan Sertifikat Kalibrasi untuk:
1. Sertifikat Standar No. 00347/SERT-CAL/SIS.03.2021; 00638/SERT-

CAL/SIS.02.2022 (sudah diupload)
2. Sertifikat Standar No. 00961/SERT-CAL/SIS.04.2021; ALAT RUSAK,
SUDAH TIDAK DIGUNAKAN)
3. Sertifikat Standar No.
01248/SERT-CAL/SIS.06.2021;02869/SERT-CAL/SIS.06.2022 (sudah
diupload)
1. dr Endang Sulistyowati, Sp.A; (sudah diupload)
2. dr Edwin Sanjaya, MKM;(resign)
3. dr Yanuarizka Buenito; (resign)
4. dr Aini Pramoda; (resign)
5. dr Domiko Widyanto,Sp.A; (sudah diupload)
6. dr Rachmat Riadi, Sp.PD; (sudah diupload)
7. dr Radhita Fatma Kamil, Sp.B; dan (sudah diupload)
8. dr Sugianto,Sp.KFR. (sudah diupload)
7. Bukti pembayaran BPJS Ketenagakerjaan bulan April dan Mei 2022.
10. Salinan Izin Pemanfaatan/Pengambilan Air yang masih berlaku

hingga saat ini.
11. Perjanjian Jasa Pengolahan Limbah B3 dengan pihak ketiga yang

masih berlaku hingga saat ini.
12. Salinan bukti penyampaian Laporan implementasi UKL-UPL untuk

semester I dan II tahun 2020 dan semester I tahun 2021.
Limbah B3 triwulanan untuk triwulan II sampai triwulan IV tahun
2020, triwulan I, II dan IV tahun 2021, dan triwulan I tahun 2022.
14. Salinan bukti penyampaian laporan limbah cair triwulanan untuk
triwulan II sampai dengan IV tahun 2020, triwulan I sampai dengan
IV tahun 2021, dan triwulan I tahun 2022.
15. Salinan perpanjangan SHGB No. 1973.

PT MEDIKA LOKA SOREANG
2. bukti persetujuan korporasi dari HEAL yang telah diberikan tanggal.
3. DPS yang telah ditandatangani.
5. SIP untuk dokter sebagai berikut:
1. dr. Arri Putri Intan Permatasari, SpPA;

2. dr. Riska Adriana, SpTHT-KL;
3. dr. Novita Setiawan Lim, SpJP, FIHA, MHKes, MM.
6. SIP untuk dokter apabila telah tersedia:
1. dr. Anindita Noviandhari, SpA;

2. dr. Emi Nuraeni, SpA;
3. dr. Natasha Amalda Ediwan, SpA;
4. dr. Dudi Mashuri, SpA;
5. dr. Andi Kurniawan, SpPD;
6. dr. Lidia Anestesia Iskandar, SpPD;
7. dr. Yudhi Prabakti, SpAn-KIC;
8. dr. Anggiat Sahat Silaen, SpBS;
9. dr. Nelis Fitriah, SpB;
10. dr. Maryam Sabrina, SpOG;
11. dr. Adityo Samuajie, SpOG;
12. dr. Wisnu Maharadhi Prabowo, SpOG;
13. dr. Yuke Ireka, SpPA;
14. dr. Marita Amiranti, SpKK;
15. dr. Maryam Nissa Hazari, SpDV;
16. Prof. Dr. drg. Eriska Riyanti, SpKGA K-AIBK;
17. drg. Laura Kristy, SpKGA;
18. Dr. drg. Ima Sufiwati, SpPM (K);
19. drg. Maria Siwati, SpPros;
20. drg. Agus Nurwiadh, SPBM;
21. Dr. drg. H.D. Adhita Dharsono, SpKG;
22. dr. Titin Junaidi, SpN;
23. dr. Azril Hasan, SpP;
24. dr. Sri Wening Pamungkasningsih, Sp.
7. Dokumen yang menunjukkan Organisasi Rumah Sakit.
8. Dokumen pengangkatan/oembentukan:
1. unit/unsur pelayanan medis;

2. penunjang medis;
3. unsur administrasi umum dan keuangan;
4. tim keselamatan pasien rumah sakit;
5. unit pelayanan pengaduan;
6. dewan pengawas dan pembina; dan
7. komite etik;
9. Pembentukan Tim Tanggap Darurat Bencana.
10. Dokumen yang membuktikan telah dilaksanakannya kewajiban untuk

menyediakan tempat tidur sesuai dengan kelas yang ditetapkan pada rumah
sakit oleh PT MLS yang melakukan kegiatan usaha rumah sakit.
11. Salinan Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital By Laws).
12. Salinan Sertifikat Kepesertaan BPJS Ketenagakerjaan.
13. Salinan Sertifikat Kepesertaan BPJS Kesehatan.
16. Bukti pembayaran BPJS Kesehatan bulan Maret, April dan Mei 2022.
17. Slip gaji terendah bulan Maret, April dan Mei 2022.
19. Salinan perizinan lingkungan, antara lain:
1. Salinan Izin Lingkungan / Analisis Dampak Lingkungan (AMDAL), Upaya

Pengelolaan Lingkungan dan/atau Upaya Pemantauan Lingkungan
(UKL-UPL) (sebagaimana relevan).
2. Salinan Izin Pembuangan Limbah Cair (jika ada).
3. Salinan Izin Penyimpanan Sementara Limbah B3
4. Salinan Izin Pemanfaatan Air Tanah (jika ada).
5. Salinan bukti penyampaian laporan berkala lainnya sebagaimana
disyaratkan dalam perizinan lingkungan hidup PT MLS.
20. salinan SHGB yang diperoleh dari konversi atas:
1. SHM No. 01689/Soreng;

ATAU Surat pernyataan (Cover note) dari PPAT setempat yang

membuktikan penguruan SHGB atas nama PT MLS.
21. Salinan dokumen bukti polis asuransi atas aset yang dimiliki oleh PT MLS
22. Perjanjian Kerja Sama dengan penyelenggara BPJS Kesehatan.
23. Perjanjian Jasa Pengelolaan/Pengolahan Limbah B3.

PT MEDIKALOKA ARCAMANIK
2. Akta perubahan anggota direksi dan dewan komisaris tahun 2022 ATAU surat
keterangan (cover note) dari notaris yang membuktikan pengurusan akta
tersebut.

1. dr. Pusparini Habsari ; sudah resign per Agustus 2020
2. dr. Fitria Najib ; sudah resign per Oktober 2021
3. dr. Bella Putri Satriawan ; tidak melakukan pelayanan ke pasien sejak
ditunjuk menjadi Manajer Jangmed ( Agustus 2020)
4. dr. Riska Adriana, SpTHT-KL ; (0039/IPFK-DS/XII/2020/DPMPTSP)
5. dr. Rina Puspasari Suryana, SpKF ; (0062/IPFK-DS/IX/2020/DPMPTSP)
dan
6. dr. Bella Pratiwi Sudjana, SpM. (0024/IPFK-DS/IX/2020/DPMPTSP)
7. Bukti pembayaran BPJS Kesehatan bulan Mei 2022.
9. Salinan Izin Pembuangan Limbah Cair yang masih berlaku hingga saat ini.
10. Perjanjian Kerjasama dengan Perusahaan Daerah Air Minum (“PDAM”) Kota
Bandung sehubungan dengan perolehan air minum yang masih berlaku hingga
saat ini.
11. Bukti pembayaran tagihan air minum pada PDAM untuk 3 (tiga) bulan terakhir.
12. Perjanjian Jasa Pengolahan Limbah B3 dengan pihak ketiga yang masih berlaku
hingga saat ini.
14. Akta Pemberian Hak Tanggungan dan Sertifikat Hak Tanggungan sehubungan
dengan penjaminan SHGB No. 176 kepada PT Bank Central Asia, Tbk.
PT MEDIKALOKA CIPUTAT
1. Izin Operasional Rumah Sakit PT MCP yang masih berlaku hingga saat ini.

1. dr. Febriana Yogi Pratiwi;(Sudah Resign/
446.1/0693/01-DPMPTSP/OL/2022)
2. dr. Irvan Yusman;(446.1/1108/01-DPMPTSP/OL/2021
3. dr. Silmi Noor Rachni;446.1/1686/01-DPMPTSP/OL/2022
4. dr. Rika Prastiwi Maulani;(Sudah Resign)
5. dr. Steven Tirta Putra; 446.1/3315/01-DPMPTSP/OL/2019
6. dr. Nurul Dwi Rahmawati;446.1/0934/01-DPMPTSP/OL/2022
7. dr. Fitria Mayasari, SpA;446.3/2098/01-DPMPTSP/OL/2020
8. dr. Dwi Rahayu Nur Laila Praptiwi,
SpPD;446.3/2214/01-DPMPTSP/OL/2020
9. dr. Hadianti, SpPD-KTPI;446.3/1147/02-DPMPTSP/OL/2022
10. dr. Endey Prasetyo Wibowo, SpB; 446.3/0068/02-DPMPTSP/OL/2021
11. dr. Ferdy Mayo, Sp B Mkes; 446.3/2083/01-DPMPTSP/OL/2022
12. dr. Priyo Sunarto, Sp.JP; 446.3/0650/01-DPMPTSP/OL/2022
13. dr. Nora Amalia, Sp.P; 446.3/2753/02-DPMPTSP/OL/2020
14. dr. Rosa Tatun, SpRad. 446.3/1430/02-DPMPTSP/OL/2021
4. Perpanjangan Keputusan Kepala Badan Pengawas Tenaga Nuklir No.

086222.010.11.240519 tentang Izin Pemanfaatan Tenaga Nuklir Penggunaan
dalam Radiologi Diagnostik dan Intervensional, tanggal 24 Mei 2019.
11. Salinan Izin Pemanfaatan Air Tanah yang masih berlaku hingga saat ini.
hingga saat ini.
13. Salinan bukti penyampaian Laporan Pembuangan Limbah Cair triwulan III dan
IV tahun 2020, triwulan I-IV tahun 2021, dan triwulan I 2022.
dan II tahun 2021.
15. Salinan bukti penyampaian laporan pengelolaan Limbah B3 untuk triwulan II-IV
tahun 2020, triwulan I-IV tahun 2021, dan triwulan I 2022.
PT MEDIKALOKA DAAN MOGOT

1. dr. Reka Agnes;(masih proses perpanjangan SIP)
2. dr. Shofia Safita Rahma;(resign)
3. dr. Christanto Suryo;(resign)
4. dr. Lucky Pratama;(resign)
5. dr. Marco Mahesa Kertiyasa Indrakusumah; (resign)
6. dr. Vita Rona Cendrana;(resign)
7. dr. Dasep Suwanda, SpOG;
8. dr. Citra Raditha, SpA;
9. dr. Dion Ade Putra, SpB (K);
10. dr. L. Asnir Lumbatobing, Sp.BS;
11. dr. Carmonthy Hutagalung, Sp.JP, FIHA; dan
12. dr. Maisy Jayasaputra, Sp.Rad.
9. Izin Pemanfaatan Air Tanah (jika ada).

10. Perjanjian Kerjasama sehubungan dengan pembelian air bersih yang masih
berlaku hingga saat ini (jika tidak memanfaatkan air tanah secara mandiri).
hingga saat ini.
dan II tahun 2020 dan semester I dan II tahun 2021.
triwulanan untuk triwulan II sampai dengan IV tahun 2020 tahun 2021 dan
tahun 2022.
14. Salinan bukti penyampaian Laporan Limbah Cair triwulanan untuk triwulan II
sampai dengan IV tahun 2020 dan tahun 2021 dan tahun 2022.
PT MEDIKALOKA INTERNUSA
1. Salinan Izin Operasional Rumah Sakit PT MI yang masih berlaku hingga saat ini
ATAU bukti pengurusan perpanjangan izin operasional rumah sakit PT MI.

1. dr. Jeremia;
2. dr. Maria Adriani;
3. dr. Agus Susanto, Spa;
4. dr. Diana Aulia, Sppk(K); dan
5. dr. Endang Rahmawati, Spmk.
4. Sertifikat BPJS Kesehatan yang masih berlaku.
9. Izin Pemanfaatan Air Tanah (jika ada).
hingga saat ini.
12. Salinan bukti penyampaian Laporan Implementasi UKL-UPL untuk semester II

tahun 2019, semester I dan II tahun 2020, dan semester I dan II tahun 2021.

triwulanan untuk tahun 2020, triwulan I-III tahun 2021 dan triwulan I tahun
2022.
14. Salinan bukti penyampaian laporan triwulanan pembuangan air limbah untuk
tahun 2020, triwulan I-III tahun 2021 dan triwulan I tahun 2022.
16. SHGB berdasarkan Akta Perubahan Perjanjian Pengikatan Jual Beli Ruangan
Kantor Gedung Hermina Office Tower No. 7 tanggal 26 Agustus 2015 yang
dibuat di hadapan Rahayu Ningsih, SH, MKn, Notaris di Sukabumi.
PT MEDIKALOKA TANGERANG
1. Salinan Izin Operasional Rumah Sakit PT MLT yang diterbitkan oleh OSS
sebagaimana telah diterbitkan Surat Keterangan Pemenuhan Komitmen No.
445/2020.
1. dr. Yuda Dwi Laksana; (done)

2. dr. Lauren Novita; (done)
3. dr. Muhammida; (done)
4. dr. Celerina Prasetyo Ediantari; (done)
5. dr Annette Natawijaya (pindah ke departemen)
6. dr Bambang Wisnubrono Sp B (done)
7. dr Yearly Sp PD (done)
8. dr Hartanti Harahap (resign)
9. Salinan Surat Ijin Pengambilan Air (SIPA) yang masih berlaku hingga saat ini.
hingga saat ini.


triwulanan untuk tahun 2020, tahun 2021 dan tahun 2022.
13. Salinan bukti penyampaian laporan bulanan pembuangan air limbah untuk
periode 3 (tiga) bulan terakhir.
14. Salinan bukti penyampaian laporan triwulanan pembuangan air limbah untuk
tahun 2020, triwulan I-III tahun 2021 dan triwulan I tahun 2022.
PT MEDIKALOKA SEJAHTERA
2. Perpanjangan Izin Pemanfaatan Nuklir untuk:

1. Siemens Somaton Emotion 16 (Dura 422-MV/MCT-172) dengan Nomor
Seri 86669;
2. Blue X Imaging RF86070 dengan Nomor Seri 2602TQ0085

1. dr. Khairina, MARS;
2. dr Yuanna Dewi;
3. dr. Renny Hartanti;
4. dr. Okky Indra Perdana;
5. dr. Rahim Kurnia;
6. dr. Mardiana Farhalina;
7. dr. Ermasanti Puspito;
8. dr. Nurika Arviana;
9. dr. T. Beusep Bardani;
10. dr. Arief Mauludhy Muhammad;
11. dr. Adroew;
12. dr. Dina Medina Husen, SpA;
13. dr. Sofian Kurnia Marsa Widjaja, SpPD;
14. dr. Yuhana Fitrah, SpPD;
15. dr. M. Faris Pasyah, SpTHT;
16. dr. Irfan Taufik, SpS;
17. dr. Agustine Matatula, SpPK; dan
18. dr. Nita Nurhidayati, Sp.MK.
hingga saat ini.
9. Salinan bukti penyampaian Laporan Pengelolaan Limbah B3 untuk periode

triwulan I tahun 2022.
10. Salinan Sertifikat Hak Guna Bangunan No. 1049 dengan luas tanah 5.303 M2.
11. Sertifikat Hak Guna Bangunan No. 737 yang telah dibalik nama menjadi atas
nama PT MS.
13. Perjanjian Kredit yang relevan sebagaimana dimaksud dalam Akta Risalah
Rapat Umum Tahunan Para Pemegang Saham PT MS No. 27, tanggal 25 Maret
2021 dibuat oleh Rahayu Ningsih, S.H., M.Kn, notaris di Kabupaten Sukabumi.
PT MEDIKALOKA CILEDUG
3. Pembatalan perjanjian dengan PT Panca Bakti Sejahtera.
4. Bukti persetujuan korporasi dari HEAL yang telah diberikan tanggal.
5. Salinan NIB PT MLC.
6. Salinan Izin Mendirikan RS Hermina Ciledug.
7. Salinan Izin Operasional RS Hermina Ciledug dan mohon untuk menyediakan

kepada kami seluruh salinan dari perizinan tersebut yang tercantum dalam
Akta Penyerahan No. 04/2021.
8. Perpanjangan atas sertifikat kalibrasi sebagai berikut:
1. Sertifikat Kalibrasi Nomor 381/CRT/III-2021 untuk Alat bed Side Monitor

dengan Nomor Seri NTP-11C-0194;
2. Sertifikat Kalibrasi Nomor 382/CRT/III-2021 untuk Alat Bed Side Monitor
dengan Nomor Seri NTPMA1C0185;
3. Sertifikat Kalibrasi Nomor 373/CRT/III-2021 untuk Alat Electrocardiograph
dengan nomor Seri 12M0500162;
4. Sertifikat Kalibrasi Nomor 384/CRT/III-2021 untuk alat Bed Side Monitor
dengan nomor seri AQ-38199178;
5. Sertifikat Kalibrasi Nomor 383/CRT/III-2021 untuk alat Bed Side Monitor
dengan nomor seri AQ-3B199199;
6. Sertifikat Kalibrasi Nomor 1129/CRT/IV02021 untuk alat Infant Incubator
dengan nomor seri 0950004;
7. Sertifikat Kalibrasi Nomor 1128/CRT/IV-2021 untuk alat Infant Incubator
8. Sertifikat Kalibrasi Nomor 1130/CRT/IV-2021 untuk alat Cardiotocograph
dengan nomor seri FK0300051;
9. Sertifikat Kalibrasi Nomor 1131/CRT/IV-2021 untuk alat Phototherapy Unit
10. Sertifikat Kalibrasi Nomor 1134/CRT/IV-2021 untuk alat Infusion Pump
11. Sertifikat Kalibrasi Nomor 1127/CRT/IV-2021 untuk alat Infant dengan
nomor seri 060410;
12. Sertifikat Kalibrasi Nomor 1132/CRT/IV-2021 untuk alat CPAP dengan
nomor seri 17037D2001;
13. Sertifikat Kalibrasi Nomor 1133/CRT/IV-2021 untuk alat Neopuff dengan
nomor seri 160911A013;
14. Sertifikat Kalibrasi Nomor 1135/CRT/IV-2021 untuk alat Suction Pump
dengan nomor seri 910115/19;
15. Sertifikat Kalibrasi Nomor 1144/CRT/IV-2021 untuk alat Mikroskop dengan
nomor seri 6V20WHAL;
16. Sertifikat Kalibrasi Nomor 1143/CRT/IV-2021 untuk alat Ultrasonograph
dengan nomor seri LO 2980;
17. Sertifikat Kalibrasi Nomor 1142/CRT/IV-2021 untuk alat Lampu Operasi
dengan nomor seri OK 001;
19. Sertifikat Kalibrasi Nomor 1127/CRT/IV-2021 untuk alat Infant Incubator
20. Sertifikat Kalibrasi Nomor 1132/CRT/IV-2021 untuk alat CPAP dengan
nomor seri 17037D2001;
21. Sertifikat Kalibrasi Nomor 1133/CRT/IV-2021 untuk alat Neopuff dengan
nomor seri 160911A013;
dengan nomor seri 910115/19;
23. Sertifikat Kalibrasi Nomor 1144/CRT/IV-2021 untuk alat Mikroskop dengan
nomor seri 6V20WHAL;
24. Sertifikat Kalibrasi Nomor 1143/CRT/IV-2021 untuk alat Ultrasonograph
dengan nomor seri LO2980;
25. Sertifikat Kalibrasi Nomor 1142/CRT/IV-2021 untuk alat Lampu Operasi
dengan nomor seri OK 001;
dengan nomor seri 42AIAZI3031;
dengan nomor seri RSMB/11;
dengan nomor seri RSMB/12;
dengan nomor seri 42AHAZ03004.

1. dr, Siti Nilawardhani, SpA;
2. dr. Junita Indrarti, SpOG;
3. dr. Iwan Dharmawan, SpOG (akan berakhir pada tanggal 28 Juni 2022);
4. dr. Toniman Koesmawidjaja, Sp. A (jika telah tersedia).
10. Salinan dokumen yang membuktikan Pelaksanaan Sistem Informasi Rumah

Sakit (SIRS) dan/atau meunjukan kode registrasi Rumah Sakit.
11. Dokumen yang membuktikan pengangkatan atau pembentukan atas bagian

Organisasi Rumah Sakit, seperti:
1. tim keselamatan pasien rumah sakit; dan

16. Salinan Izin Penyimpanan Sementara Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun
(“Limbah B3”) dan/atau Persetujuan Teknis sehubungan dengan pembuangan
limbah B3.

tahun 2021.
18. Salinan bukti penyampaian laporan pengambilan air tanah kepada Gubernur
Banten melalui Kepala Dinas Energi dan Sumber Daya Mineral Provinsi Banten
untuk 3 (tiga) bulan terakhir.
19. Salinan bukti penyampaian laporan berkala lainnya sebagaimana disyaratkan

dalam perizinan lingkungan hidup PT MLC.
20. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP).
21. Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (SPPKP).
22. Bukti kepemilikan tanah dan/atau bangunan atas nama PT MLC.

PT MEDIKA LOKA CIRUAS
1. Akta No. 15 tanggal 13 Maret 2019.
2. Salinan Izin Operasional Rumah Sakit PT MLC yang berlaku hingga saat ini.

1. dr. Rizky Takdir Ramadhan (mutasi ke RS HERMINA GALAXY)
2. dr. Grace Niken Nindita; ( Sudah On Proses )
3. dr. Ruth Yoknaem ( Sudah Diperpanjang dan Aktif )
4. dr. Rudiyanto, SpAn (Sudah Diperpanjang dan Aktif)
8. Salinan Izin Pembuangan Limbah Cair (jika ada) yang masih berlaku hingga
saat ini.
9. Salinan Izin Penyimpanan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (Limbah B3)
10. Salinan Surat Izin Pengambilan Air (SIPA) yang masih berlaku hingga saat ini.
hingga saat ini.


triwulanan untuk tahun 2020, 2021, dan 2022.
14. Salinan bukti penyampaian laporan pelaksanaan pengelolaan dan pemnatauan

limbah untuk triwulanan untuk tahun 2020, 2021, dan 2022.
Rapat Umum Tahunan Para Pemegang Saham PT MLC No. 14, tanggal 22 Maret
2021 dibuat oleh Syarif Sadat, S.H., M.Kn, notaris di Kabupaten Serang.
PT MEDIKA LOKA PURWOKERTO
1. Salinan Izin Operasional Rumah Sakit PT MLP yang berlaku hingga saat ini.

1. dr. Haniko Damar Kridantoro; (Sudah Resign)
2. dr. Azizah Sari Wiyatofani;
3. dr. Niswati Syarifah Anwar; (Sudah Resign)
4. dr. Muhammad Zul Aziz, Sp.OG.;
5. dr. Edy Priyanto, Sp.OG (K), M.Kes;
6. dr. Yelly Yuliati, Sp.OG;
7. dr. Hesa Kusuma Admardiarto, Sp.OG;
8. dr. Widyana Grehastuti, Sp.OG;
9. dr. Hartono, Sp. A;
10. dr. Thomas Hardiantomo, Sp.PD; (Sudah Resign)
11. dr. Suryadi, Sp.PD;
12. dr. Wati, Sp.KFR;
13. dr. Karinda Triharyu Caesar Putri, Sp.U;
14. dr. Mohammad Nurrizki Haitamy, Sp.THT-KL;
15. dr. Soegimin Ardi Soewarno, Sp.Rad; (Proses Perpanjangan STR KKI)
16. dr. Wijaya Hadi Suryanto, Sp.Rad;
17. dr. Indah Rahmawati, Sp.P;
18. dr. Hilma Paramita, Sp.KJ; (Sudah Resign)
19. dr. Untung Gunarto, Sp.S, MM;
20. dr. Dian Isworo, Sp.M;
21. dr. Hermin Prhartini, Sp.An;
22. dr. Eddy Daryanto, Sp.B, Sp.BA;
23. dr. Moh. Targib, Sp. BS;
24. dr. Hartono, Sp.A; (Sudah upload No. 9)
25. dr. Nenden Nursyamsi Agustina, Sp.A; dan
26. dr. Miuhammad Basalamah, Sp.A.

8. Salinan Izin Pengambilan Air (SIPA) yang masih berlaku hingga saat ini (Tidak
Menggunakan Air Tanah) Purwokerto Menggunakan PDAM
hingga saat ini.
tahun 2020 dan semester II tahun 2021.
11. Salinan bukti penyampaian laporan realisasai kegiatan penyimpanan Limbah B3
triwulanan untuk triwulan I-IV tahun 2020, triwulan I dan IV 2021, dan triwulan
I 2022.
12. Salinan bukti penyampaian laporan hasil analisis pemantauan kualitas air
limbah untuk triwulan II - IV tahun 2020, triwulan I - IV tahun 2021, dan
triwulan I 2022.
PT MEDIKA LOKA SAMARINDA
1. Akta perubahan anggota direksi dan dewan komisaris tahun 2022 ATAU surat
keterangan (cover note) dari notaris yang membuktikan pengurusan akta
tersebut.
2. Registrasi di Kementerian Kesehatan melalui aplikasi registrasi online

Kementerian Kesehatan yang menunjukkan kode rumah sakit yang dikelola PT
MLS.
3. Salinan Izin Pemanfaatan Tenaga Nuklir yang masih berlaku.
9. Salinan izin Pemakaian/Pengusahaan Air Tanah (IPAT) yang masih berlaku

hingga saat ini.
hingga saat ini.

dan II tahun 2020.

13. Salinan bukti penyampaian laporan hasil pemeriksaan air limbah untuk triwulan
III dan IV tahun 2020, triwulan I-IV tahun 2021, dan triwulan I 2022.

Rapat Umum Tahunan Para Pemegang Saham PT MLS No. 06, tanggal 30 Maret
2021 dibuat oleh Adhie Musjahranie Swastya Putra, S.H., M.Kn, notaris di Kota
Samarinda.
PT MEDIKALOKA GALAXY
1. Salinan Izin Operasional Rumah Sakit PT MLG yang berlaku hingga saat ini.

1. dr. Saraswati Ramadani;
2. dr. Wulan Anindya Danirmala;
3. dr. Nelvi Susanti;
4. dr. Meilawati Hastuti Silalahi;
5. dr. Patricia Agnetha, SpA;
6. dr. Suprayadi Chandra, SpB; dan
7. dr. Novita Sitorus, SpJP.
6. Salinan bukti penyampaian Laporan implementasi UKL-UPL untuk Semester I

dan II Tahun 2020 melalui Sistem Informasi Pelaporan Elektronik Lingkungan
Hidup (“Simpel”).



PT MEDIKALOKA GRAND BEKASI
1. Dokumen lengkap Akta Risalah RUPS Luar Biasa Para Pemegang Saham PT
MGB No. 15, tanggal 16 Maret 2021, dibuat oleh Rahayu Ningsih, S.H., M.Kn.,
Notaris di Kabupaten Sukabumi.
2. Akta Pengalihan atau Akta Jual beli saham sehubungan dengan pengalihan
saham milik dr. Fredrico Patrio sebanyak 315 lembar saham kepada PT
Medikaloka Hermina Tbk.
saham milik: (i) Nina Martini Somad sebanyak 315 lembar saham; dan (ii)
Muharman S. Boestari sebanyak 315 lembar saham kepada PT Medikaloka
Hermina Tbk.

1. dr. Muncieto Andreas;
2. dr. Khairunnisa;
3. dr. Jasmin Naazila;
4. dr. Anggra Filani SpPD;
5. dr. Adika Putri Pratiwi Sp.An;
6. dr. Fransiska SpTHT;
8. Bukti pembayaran BPJS Kesehatan bulan Mei 2022.
11. Salinan izin Pemakaian/Pengusahaan Air Tanah yang masih berlaku hingga saat
ini.
hingga saat ini.

dan II tahun 2020 dan semester I tahun 2021.
14. Salinan bukti penyampaian Laporan Limbah Cair untuk periode I Tahun 2021.

PT MEDIKALOKA PASTEUR

1. dr. Ayu Indriyani Munggaran;
2. dr. Bambang Ediwan Prabowo;
3. dr. Hendri Okarisman;
4. dr. Muhammad Rifki (akan habis 23 Juni 2022);
5. dr. Yulia Wigoeno, Sp.A;
6. dr. Bella Pratiwi, SpM;
7. dr. Deasy Zackiah Madani, SpTHT-KL; dan
8. dr. Halfi Farmasari, SpKFR.

hingga saat ini.
triwulanan untuk tahun 2020, 2021 dan 2022.
triwulanan untuk tahun 2020, 2021 dan 2022.
16. PPJB No. 119 dengan luas 1.620 m2 dan bukti kepemilikan tanah dan bangunan
apabila telah dibalik nama menjadi PT MP.
17. PPJB, AJB, dan/atau dokumen transaksi lain antara PT MP dengan Miming
Abdoellah Go (apabila ada).
PT MEDIKA LOKA HUSADA
4. Izin Operasional Rumah Sakit PT MHU yang masih berlaku hingga saat ini.

1. dr. Adrian Handaru; (pensiun)
2. dr. Elisabeth Dyah Noviani;(mutasi ke ciledug)
3. dr. Irvan Veryadi;(mutasi ke medan)
4. dr. Vinsensia Novi;446/0805/SIPdokter/DPMPTSP/SIMPOK/VIII/2021
5. dr. Tantiyo;(mutasi ke kemayoran)
6. dr. Guruh Perkasa;(resign)
7. dr. Rina Widia Astuti;(resign)
8. dr. Aris Wahju P, SpOG;446/0315/SIPdokter/DPMPTSP/SIMPOK/III/2022
9. dr. Novik Budiwardhana, SpA (K);
446/1303/SIPdokter/DPMPTSP/SIMPOK/XII/2021
10. dr. Maysam Irawati, SpS; 446/0239/SIPdokter/DPMPTSP/SIMPOK/II/2022
11. dr. Elisabeth Dyah Noviani;(mutasi ke ciledug)
12. Salinan bukti pembayaran air bersih PDAM untuk periode 3 (tiga) bulan terakhir
(apabila relevan).
hingga saat ini.

15. Salinan bukti penyampaian laporan realisasi kegiatan pembuangan limbah cair
triwulanan untuk triwulan I – IV tahun 2020, triwulan I-IV tahun 2021, dan
16. Salinan bukti penyampaian laporan realisasi kegiatan penyimpanan limbah B3

triwulanan untuk semester I dan II tahun 2020 dan semester I dan II tahun
2021.

PT MEDIKA LOKA BOGOR

1. dr. Emma Ratnawati, MARS; (on proses perpanjang STR)
2. dr. Raynaldy Budhy Prabowo; (446-0185-SIP TAHUN 2021)
3. dr. Elizabeth Manuela Kartika Sari; (446-0173-SIP TAHUN 2020)
4. dr. Harry Agustino Eddy; (446-0340-SIP TAHUN 2022)
5. dr. Imaniar Swariandina; (sudah resign)
6. dr. Annisa Sabrina Kamal; (on proses perpanjang STR)
7. dr. Ajeng Putika Sari, SpTHT – KL; (446-0329-SIP TAHUN 2020)
8. dr. Puri Ayu Arditi, SpS; (446-0379-SIP TAHUN 2020)
9. dr. Sri Rafela Allaida Roestam, SpKFR, MARS; (446-0891-SIP TAHUN
2021)
10. dr. Nora Amalia, SpP; (446-0640-SIP TAHUN 2020) dan
11. dr. Suherlan, SpRad; (446-0304-SIP TAHUN 2021)
hingga saat ini.

13. Salinan bukti pembayaran air bersih PDAM untuk periode 3 (tiga) bulan terakhir
(apabila relevan).

PT MEDIKALOKA MALANG
1. dr. Gati Kusumo Budiani;(sudah diupload)
2. dr. Fitri Ayu Rachmawati;(pindah ke RS Hermina Solo)
3. dr. Patrita Ardhanariswari; (sudah diupload)
4. dr. Ardine Cahya Pratiwi; (resign)
5. dr. Galleta Selena Boer;(sudah diupload)
6. dr. Shinta Tri Lusiani;(resign)
7. dr. Wendy Yuhardhika Martha Prabawanti;(resign)
8. dr. Lavisesa Kurniagara;(sudah diupload)
9. dr. Lukita Pradhevi;(sekolah PPDS penyakit dalam)
10. dr. Fitriana Handayani, Sp.OG;(sudah diupload)
11. dr. dr. Prita Muliarini, Sp.OG(K);(sudah diupload)
12. dr. Ayling Sanjaya, M.Kes.,Sp.A;(sudah diupload)
13. dr. Herwindo Pudjo Brahmatyo, Sp.PD;(sudah diupload)
14. dr. Andi Abdillah, Sp.B.(sudah diupload)
7. Salinan Izin Pemakaian/Pengusahaan Air Tanah yang masih berlaku hingga

saat ini.
hingga saat ini.

dan II tahun 2020, dan semester II tahun 2021.

11. Salinan bukti penyampaian laporan pengelolaan air limbah untuk triwulan I
tahun 2022.
PT MEDIKA LOKA SUKABUMI

1. dr. Dita Sherly Belinda; (Mutasi ke RS Hermina Ciledug)
2. dr. Trizky Nataza Putra;(sudah Resign)
3. dr. Marcelia Andhita Susilo; sudah diupload
4. dr. Yohanes Santoso,Sp.A; sudah diupload
5. dr. Affan Ahmadi, Sp.PD; dan Sudah diupload
6. dr. Wahyudi Sugandi, Sp.B. sudah diupload
10. Salinan Izin Pemanfaatan Air Tanah yang masih berlaku hingga saat ini.
hingga saat ini.

triwulanan untuk triwulan I 2022. (Sesuai PP No 22 tahun 2021 tentang
Penyelenggaraan Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup bahwa untuk
laporan dilakukan setiap Semester, semester II 2021 sudah diupload)
13. Salinan bukti penyampaian laporan realisasi kegiatan pembuangan limbah cair
triwulanan untuk triwulan I 2022 (Sesuai PP No 22 tahun 2021 tentang
Penyelenggaraan Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup bahwa untuk
laporan dilakukan setiap Semester, semester II 2021 sudah diupload)
14. Salinan bukti penyampaian laporan realisasi kegiatan pemanfaatan air tanah
untuk semester I dan semester II tahun 2020 dan 2021.
15. Akta Pemberian Jaminan sehubungan dengan Akta Perjanjian Kredit No. 221,
tanggal 27 September 2021, yang dibuat di hadapan Chrsitna Dwi Utami, S.H.,
M.Hum., M.Kn., notaris di Jakarta Barat.
PT MEDIKA LOKA YOGYA
1. Akta Perubahan Pemegang Saham tahun 2020 setelah Akta No. 06/2019 (tidak
ditemukan dalam Google Drive) (jika ada).

1. dr. Windi Wahyu Mardhika Wati; —-resign
2. dr. Intan Puspita Dewi; —sudah ada sip
3. drg. Dyah Pratiwi Irawan;—sudah ada sip
4. dr. Anna Seleska, Sp. EM;--resign
5. Siti Yuliati;—sudah ada sip
6. dr. Suryo Prabowo, Sp.JP, M.Kes, FIHA; dan—sudah ada sip
7. dr. Anna Seleska Adiarti Prismasiwi Harsono, SpEM.---resign

13. Perjanjian Kerjasama dengan Perusahaan Daerah Air Minum (“PDAM”) Sleman
yang masih berlaku hingga saat ini (jika PT MLY tidak memperoleh air tanah
secara mandiri).
14. Salinan bukti pembayaran kepada PDAM untuk 3 (tiga) bulan terakhir (jika PT
MLY tidak memperoleh air tanah secara mandiri).
hingga saat ini.
16. Salinan bukti penyampaian Laporan Implementasi UKL-UPL untuk periode
semester I dan II tahun 2020 dan semester II tahun 2021.
18. Salinan bukti penyampaian laporan limbah cair triwulanan untuk tahun 2020,
2021, dan 2022.
19. Perjanjian Kredit yang relevan dengan PT Bank Mandiri Tbk sebagaimana
dimaksud dalam Akta Risalah Rapat Umum Tahunan Para Pemegang Saham PT
MLY No. 02, tanggal 6 April 2021, yang dibuat oleh Muftia Dian Ariani, S.H.,
M.Kn, notaris di Kabupaten Bantul.
PT MEDIKALOKA BITUNG

1. dr. Dhenok K.M Simanjuntak;
2. Muhammad Muslim; dan
3. dr. Rasmita Ulina Ginting, Sp.A.
hingga saat ini.


11. Salinan bukti penyampaian laporan pemantauan pembuangan limbah cair


PT MEDIKA LOKA MAKASSAR
1. Akta Perubahan Pemegang Saham tahun 2020 setelah Akta No. 10/2019 (tidak
ditemukan dalam Google Drive) (jika ada).

1. dr. Henry Liemer Wijaya; sudah resign sejak 26 juli 2021
2. dr.Ika Azdah Murnita,Sp.OG;
503/22.1.13/DS.OG/SIP-KES/DPM-PTSP/VIII/2021
3. dr.Usman Darwis,Sp.A;dan 503/14.1.13/DS.A/SIP-KES/DPM-PTSP/IV/2021
4. dr. Akhirida Putri,Sp.Rad. 503/02.1.13/DS-Rad/SIP-KES/DPM-PTSP/IV/2021
hingga saat ini.


triwulanan untuk tahun 2020 dan tahun 2021.
15. Salinan bukti penyampaian laporan pembuangan air limbah triwulanan untuk
tahun 2020 dan tahun 2021.
MLM No. 10, tanggal 29 Maret 2021, yang dibuat oleh Mutiah, S.H., M.Kn,
notaris di Makassar.

PT MEDIKA LOKA SALATIGA
1. Bukti persetujuan korporasi dari HEAL yang telah ditandatangani dan diberikan
tanggal.
3. Salinan Izin Mendirikan Rumah Sakit dari PT MLS.
4. Mohon konfirmasi apakah 3373092 adalah nomor registrasi RSIA Hermina

Mutiara Bunda Salatiga.

1. dr. Indah Tri Haryuni, Sp.OG; dan (done)
2. dr. Tinon Anindita, Sp An. (done)
6. Salinan dokumen yang membuktikan pengangkatan atau pembentukan atas

bagian Organisasi Rumah Sakit, seperti:

2. penunjang medis;
4. komite medis;
6. dewan pengawas dan pembina;
7. komite etik;
8. satuan pemeriksaan internal,
dari rumah sakit yang dikelola PT MLS.
12. Surat No. 660.1/1444/207, tanggal 29 Desember 2015 tentang Rekomendasi

atas DPLH.
13. Salinan Izin Pembuangan Air Limbah yang telah diubah namanya menjadi atas
nama PT MLS.
14. Salinan Izin Pengelolaan Limbah B3 yang telah diubah namanya menjadi atas
nama PT MLS.
15. Salinan bukti penyampaian laporan implementasi UKL-UPL untuk semester I

tahun 2021.

triwulanan untuk triwulan I - IV tahun 2021 dan triwulan I tahun 2022.
17. Salinan bukti penyampaian laporan limbah cair triwulanan untuk triwulan I
sampai dengan IV tahun 2021 dan triwulan I tahun 2022.
18. Mohon konfirmasi apakah PT MLS menyewa bangunan gedung dari Robby
Hernawan. Jika ya, mohon menyediakan perjanjian sewa menyewa. Jika tidak,
mohon mneyediakan bukti kepemilkan atas tanah dan/atau bangunan yang
dikuasai oleh PT MLS.

PT MEDIKA LOKA MEDAN
1. Surat Penerimaan Pemberitahuan Perubahan Data Perseroan dari
Menkumham sehubungan dengan Akta No. 04, tanggal 28 Februari 2020, yang
dibuat oleh Sovia Febrina Tamaulina Simamora, S.H., M.Kn., Notaris di Kota
Pematang Siantar.
saham milik Fahrul Azmi Tanjung sebanyak 750 lembar saham kepada PT
Medikaloka Hermina Tbk
3. DPS yang diberikan tanggal dan ditandatangani pada saat atau setelah
tanggal Akta No. 48/2021.
5. Perpanjangan SIP untuk:

1. dr. Evanda Indio Wirya (pengurusan STR)
2. dr. Shella Febrina (pengurusan STR)
3. drg. Andrew Richi Adinatha, MM (pengurusan STR)
4. dr. Yeni Halim, Sp.A (sudah selesai SIP baru)
5. dr. Robert Sinurat, Sp.Rad (pengurusan SIP, sudah di DPMPTSP)
6. SIP untuk dokter-dokter yang tercantum dalam “Daftar Dokter, Dokter

Spesialis/Sub Spesialis, Dokter Gigi & Dokter Gigi Spesialis RSU Hermina Medan
– 2022”
12. Perjanjian Jasa Pengelolaan/Pengolahan Limbah B3 dengan pihak ketiga yang



triwulanan untuk tahun 2020, 2021 dan triwulan I 2022.
15. Salinan bukti penyampaian laporan pembuangan limbah cair triwulanan untuk
tahun 2020, 2021, dan 2022.
16. Akta Pemberian Jaminan sehubungan dengan Akta Perjanjian Kredit No. 219,
tanggal 27 September 2021, yang dibuat di hadapan Chrsitna Dwi Utami, S.H.,
M.Hum., M.Kn., notaris di Jakarta Barat.
PT MEDIKA LOKA PEKANBARU
saham milik Citra Cesilia sebanyak 390 lembar saham kepada PT Medikaloka
Hermina Tbk.

MLP.
3. Sertifikat Akreditasi Rumah Sakit
4. Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital by Laws)

bagian Organisasi Rumah Sakit, seperti namun tidak terbatas (sebagaimana
relevan):
1. kepala / direktur rumah sakit;

3. keperawatan (komite keperawatan);
4. penunjang medis;
7. komite medis;
10. komite etik;
dari rumah sakit yang dikelola PT MLP.

Sakit (SIRS).
9. Perpanjangan SIP untuk:

1. dr. Hudania Addina (SIP sudah diperpanjang)
2. drg. Sarah Mustika Rani (SIP sudah diperpanjang)
3. dr. Novita Anggraeni, SpAn-KIC, M.Kes (SIP sudah diperpanjang)
4. dr. Rahman Syaputra (SIP sudah diperpanjang)
5. dr. Iron Subekti, SpB (SIP sudah diperpanjang)
6. dr. Imelda E. Baktiana Hutagaol, Msi.Med., Sp.OG(K) (SIP sudah
diperpanjang)
7. dr. Sri Gandrialus Bahertry, Sp.OG (SIP sudah diperpanjang)
8. dr. Donna Alfina, Sp.PD (SIP sudah diperpanjang)
10. Salinan Izin Pemanfaatan Tenaga Nuklir yang dimiliki oleh PT MLC dan masih
berlaku efektif
sakit oleh PT MLP.
16. Salinan Izin Pemakaian/Pengusahaan Air Tanah (IPAT)


2020 dan semester I dan II tahun 2021.

20. Salinan bukti penyampaian laporan pengendalian pembuangan air limbah


PT MEDIKA LOKA CILEGON
3. Salinan Izin Mendirikan Rumah Sakit PT MLC.
4. Mohon konfirmasi apakah nomor 3672052 merupakan nomor registrasi rumah

sakit PT MLC.
5. Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital by Laws).

relevan):
1. penunjang medis;
4. komite medis;
7. komite etik;
dari rumah sakit yang dikelola PT MLC.
8. Perpanjangan SIP untuk dr. Ibnu Muktasid, Sp.A

1. dr. Ana Tacya Hayuningtias
2. dr. Hanifah Amalia Muhajir
3. dr. Heni Wahyuningtyas
4. dr. Riyan
5. dr. Sarah Nabila Istiqomah
16. Perjanjian Pengangkutan Limbah B3 Medis

18. Salinan Izin Penyimpanan Limbah B3.

dalam perizinan lingkungan hidup yang dilakukan sejak tanggal 31 Agustus
2020 hingga saat ini.

PT MEDIKA LOKA CIBITUNG
1. Salinan Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (apabila ada).
2. Salinan Izin Mendirikan Rumah Sakit PT MLC yang telah berlaku efektif.
3. Salinan Izin Operasional Rumah Sakit PT MLC yang telah berlaku efektif.
4. Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital by Laws).


2. unsur administrasi umum dan keuangan; dan
7. Perpanjangan SIP untuk dr. Fabianus Buyung,SpAn.
1. dr. Gema Putra Lesmana,SpB;

2. dr. Teuku Emier Bravo, SpPD;
3. dr. Indra Satiavani,SpPD;
4. dr. Dwiki haryo Indrawan,SpU;
5. dr. Dhani Dwi Yunanto,spU;
6. Harum Saraswati,S.Psi.,M.Psi.,Psikolog.

sakit oleh PT MLC
11. Sertifikat BJS Kesehatan yang masih berlaku.

16. Izin lingkungan PT MLC.


2020 dan semester I dan II tahun 2021.
20. SHGB atas nama PT MLC sehubungan dengan AJB No. 23 dan 24, yang dibuat
di hadapan Notaris Rahayu Ningsih, S.H., M.Kn.

PT MEDIKA LOKA TASIKMALAYA
1. MOHON KONFIRMASI STATUS OPERASIONAL PT MLT
Jika beroperasional, maka mohon melengkapi dokumen di bawah ini.
2. Salinan Izin Mendirikan Rumah Sakit PT MLT
3. Salinan Izin Operasional Rumah Sakit PT MLT
4. Salinan Surat Izin Praktik (SIP) dari setiap dokter yang bekerja di rumah sakit
dari PT MLT.

MLT.
6. Salinan Sertifikat Laik Pakai Alat Kesehatan (Kalibrasi) atas 20 (dua puluh) unit
Alat Medis dengan nilai material yang paling besar.
7. Salinan Izin Pemanfaatan Tenaga Nuklir.
8. Salinan Sertifikat Akreditasi untuk setiap Rumah Sakit PT MLT.

Sakit (SIRS).

relevan):

12. penunjang medis;
15. komite medis;
18. komite etik;
dari rumah sakit yang dikelola PT MLT.


sakit oleh PT MLT yang melakukan kegiatan usaha rumah sakit.
15. Salinan Peraturan Perusahaan atau Perjanjian Kerja Bersama dari PT MLT
berikut dengan bukti pendaftaran atau pengesahannya dari instansi terkait
yang masih berlaku.
18. Salinan bukti pembayaran BPJS Ketenagakerjaan untuk 3 (tiga) bulan terakhir.
19. Salinan bukti pembayaran BPJS Kesehatan untuk 3 (tiga) bulan terakhir.
20. Salinan dokumen bukti pelaporan Wajib Lapor Tenaga Kerja kepada
Kementerian Ketenagakerjaan Tahun 2022.
21. Salinan bukti slip gaji terendah kepada pekerja untuk periode 3 (tiga) bulan
terakhir (apabila relevan).
22. Salinan Rencana Penggunaan Tenaga Kerja Asing (RPTKA) (apabila PT MLT
memperkerjakan TKA).
23. Salinan dokumen terkait Serikat Pekerja (jika ada).
24. Daftar dokter dari rumah sakit yang dikelola oleh PT MLT.

Pengelolaan Lingkungan dan/atau Upaya Pemantauan Lingkungan (UKL-UPL)
(sebagaimana relevan).
(“Limbah B3”).

dalam perizinan lingkungan hidup PT MLT.
30. Salinan SHGB atas nama PT MLT untuk sehubungan dengan Akta Pelepasan
Hak No 1 – 26, tanggal 24 November 2021, yang dibuat di hadapan Rahayu
Ningsih, S.H., M.Kn., notaris di Kabupaten Bekasi.


PT MEDIKA LOKA KENDARI
1. Bukti registrasi Rumah Sakit PT MLKD
2. Sertifikat Akreditasi Rumah Sakit

Sakit (SIRS).

sakit oleh PT MLKD yang melakukan kegiatan usaha rumah sakit.
7. Perpanjangan Surat Izin Praktik untuk (apabila masih bekerja):

1. dr. Sang Surya Sutan; ( sementara pengurusan sip baru)
2. dr. Franst; ( sdh terbit sip baru)
3. dr. Asmiah Arief; ( sudah resign dari rs hermina kendari)
4. dr. Ade Irma Novianty; ( sdh resign dari rs hermina kendari)
5. dr. Nyoman Sunakarka, Sp. PD;( sdh resign dri rs hermina kendari)
6. dr. Adry Leonardy Tendean, Sp.PD; ( sdh ada sip terbaru)
7. dr. Iwan Derma Karya, Sp.P;( sdh ada sip baru )
8. dr. Stella Lengkong, Sp.M (Sudah tidak berpraktek);
9. dr. Ahmad Safari Samud, M.KEs.,SpAn; ( sdh ada sip baru)
10. dr. Yusuf Roni Sp.KFR., M.Ked. Klin; ( sudah resign dari hermina
kendari)
11. dr. Albertus Varera, Sp.Rad;( sdh ada sip terbaru)
12. dr. Hilma Yuniar Ihamrin, M.Kes,Sp.PK; ( sdh ada sip terbaru)
13. dr. Yusnita Tahir; dan ( sementra pengurusan sip baru)
14. drg. Budi Acto Polii ( Meninggal Dunia)
14. Perjanjian Jasa Pengelolaan/Pengolahan dan/atau Pembuangan Limbah B3

dengan pihak ketiga yang masih berlaku hingga saat ini.
15. Salinan Izin Pemanfataan Air Tanah.
16. Salinan bukti penyampaian laporan pengelolaan limbah cair untuk triwulan II
sampai dengan triwulan IV tahun 2020, triwulan I sampai dengan IV tahun
2021, dan triwulan I tahun 2022.
17. Salinan bukti penyampaian laporan pelaksanaan terhadap persyaratan dan
kewajiban lingkungan hidup dan kebersihan Kota Kendari sesuai dengan Izin
Lingkungan setiap 6 (enam) bulan sekali untuk tahun 2020 dan 2021.

triwulanan untuk tahun 2020, dan tahun 2021, dan 2022.

PT MEDIKA LOKA DENPASAR
1. MOHON KONFIRMASI STATUS OPERASIONAL PT MLDP
2. Salinan Izin Mendirikan Rumah Sakit PT MLDP
3. Salinan Izin Operasional Rumah Sakit PT MLDP
dari PT MLDP.

MLDP.
8. Salinan Sertifikat Akreditasi untuk setiap Rumah Sakit PT MLDP.

Sakit (SIRS).

relevan):

4. penunjang medis;
7. komite medis;
10. komite etik;
dari rumah sakit yang dikelola PT MLDP.

sakit oleh PT MLDP yang melakukan kegiatan usaha rumah sakit.
15. Salinan Peraturan Perusahaan atau Perjanjian Kerja Bersama dari PT MLDP
yang masih berlaku.
22. Salinan Rencana Penggunaan Tenaga Kerja Asing (RPTKA) (apabila PT MLDP
24. Daftar dokter dari rumah sakit yang dikelola oleh PT MLDP.

(“Limbah B3”).

dalam perizinan lingkungan hidup PT MLDP.


PT MEDIKA LOKA CIAWI
1. MOHON KONFIRMASI STATUS OPERASIONAL PT MLC
2. Salinan Izin Mendirikan Rumah Sakit PT MLC
3. Salinan Izin Operasional Rumah Sakit PT MLC
dari PT MLC.

MLC.
8. Salinan Sertifikat Akreditasi untuk setiap Rumah Sakit PT MLC.

Sakit (SIRS).

relevan):

4. penunjang medis;
7. komite medis;
10. komite etik;


sakit oleh PT MLC yang melakukan kegiatan usaha rumah sakit.
15. Salinan Peraturan Perusahaan atau Perjanjian Kerja Bersama dari PT MLC
yang masih berlaku.
22. Salinan Rencana Penggunaan Tenaga Kerja Asing (RPTKA) (apabila PT MLC
24. Daftar dokter dari rumah sakit yang dikelola oleh PT MLC.

(“Limbah B3”).

dalam perizinan lingkungan hidup PT MLC.


PT MEDIKA LOKA AMBON
1. MOHON KONFIRMASI STATUS OPERASIONAL PT MLA
2. Salinan Izin Mendirikan Rumah Sakit PT MLA
3. Salinan Izin Operasional Rumah Sakit PT MLA
dari PT MLA.

MLA.
8. Salinan Sertifikat Akreditasi untuk setiap Rumah Sakit PT MLA.

Sakit (SIRS).

relevan):

4. penunjang medis;
7. komite medis;
10. komite etik;
dari rumah sakit yang dikelola PT MLA.

sakit oleh PT MLA yang melakukan kegiatan usaha rumah sakit.
15. Salinan Peraturan Perusahaan atau Perjanjian Kerja Bersama dari PT MLA
yang masih berlaku.
22. Salinan Rencana Penggunaan Tenaga Kerja Asing (RPTKA) (apabila PT MLA
24. Daftar dokter dari rumah sakit yang dikelola oleh PT MLA.

(“Limbah B3”).

dalam perizinan lingkungan hidup PT MLA.


PT MEDIKA LOKA KUPANG
1. MOHON KONFIRMASI STATUS OPERASIONAL PT MLK
2. Salinan Izin Mendirikan Rumah Sakit PT MLK
3. Salinan Izin Operasional Rumah Sakit PT MLK
dari PT MLK.

MLK.
8. Salinan Sertifikat Akreditasi untuk setiap Rumah Sakit PT MLK.

Sakit (SIRS).

relevan):

4. penunjang medis;
7. komite medis;
10. komite etik;
dari rumah sakit yang dikelola PT MLK.

sakit oleh PT MLK yang melakukan kegiatan usaha rumah sakit.
15. Salinan Peraturan Perusahaan atau Perjanjian Kerja Bersama dari PT MLK
yang masih berlaku.
22. Salinan Rencana Penggunaan Tenaga Kerja Asing (RPTKA) (apabila PT MLK
24. Daftar dokter dari rumah sakit yang dikelola oleh PT MLK.

(“Limbah B3”).

dalam perizinan lingkungan hidup PT MLK.


PT MEDIKA LOKA MANADO
saham milik Yulisar Khiat sebanyak 18 lembar saham kepada PT Medikaloka
Hermina Tbk.


3. penunjang medis;
6. komite medis;
9. komite etik;


1. dr. Ishak Gunawan Makarotong Lahunduitan, Sp. BA;

1. Dr. dr. Rocky Wilar, SpA (K)
2. dr. Joy Christy Carol Lengkey, SpA.
12. Izin lingkungan PT MLMD.
hingga saat ini.
14. Salinan bukti penyampaian laporan limbah cair triwulanan untuk triwulan II - IV
tahun 2020, triwulan I - IV tahun 2021, dan triwulan I tahun 2022.
triwulanan untuk triwulan II - IV tahun 2020, triwulan I - IV tahun 2021, dan
16. Salinan bukti penyampaian laporan pemeriksaan kualitas air tanah untuk

PT MEDIKA LOKA PODOMORO
saham milik Lawrence sebanyak 500 lembar saham kepada PT Medikaloka
Hermina Tbk.
5. Sertifikat Akreditasi Rumah Sakit yang masih berlaku.(done)

1. dr. Hilda Melissa;(sedang proses perpanjangan)
2. dr. Eka Satya Nugraha;(sudah resign)
3. dr. Martina Hutabarat, SpOG;(done)
4. dr. Arief Gunadi, SpA;(done)
5. dr. Ida Mardiati, Sp.A;(sudah resign)
6. dr. Yuanita, SpPD;(done)
7. dr. Zuhri Efendi, Sp.OT;(sudah resign)
8. dr. Arief Widya Taufiq, Sp.B-TKV;(sudah resign)
9. dr. Ardiansyah, Sp.B;(done)
10. dr. Adolf Setiabudi, SpBS;(done)
11. drg. R.M Trisno Budiono, Sp.Pros;(sudah resign)
12. drg. Ratna Sekundariadewi, Sp.ORT;(sudah resign)
13. drg. Billy Martin, Sp.Perio;(sudah resign)
14. dr. Titi Sundari, Sp.P;(sudah resign)
15. dr. Regina Prima Putri, Sp.An;(done)
16. dr. Sasmoyohati, Sp.S; dan (done)
17. dr. Dana Halasan SIburian, Sp.JP.(Dokter tersebut tidak ada di
Podomoro)
hingga saat ini.

2020 dan semester I tahun 2021.

untuk triwulan I-IV tahun 2020, triwulan II-IV tahun 2021, dan triwulan I tahun
2022.
15. Salinan bukti penyampaian laporan pengelolaan air limbah untuk triwulan I-IV
tahun 2020, triwulan II-IV tahun 2021, dan triwulan I tahun 2022.
PT MEDIKALOKA BANYUMANIK

1. dr. Ong felin Sinaga; (sedang proses perpanjangan)
2. dr. Widyawati; (mutasi Hermina Pandanaran)
3. dr. Annisa Rachmi
Siregar;(33747.50264/DU.2498/02/449.1/303/V/2022)
4. dr. Nidya Kartika Dewi,
Sp.OG;(33747.50145/DS.869/02/449.1/261/XI/2020)
5. dr. Djoko Merdikoputro, Sp. PD.
(33747.50264/DS.075/02/449.1/319/XI/2021)
11. Salinan Izin Penyimpanan Sementara Limbah B3 yang diterbitkan oleh OSS.
hingga saat ini.

dan II tahun 2020 dan semester I tahun 2021.

untuk triwulan II-IV tahun 2020 dan triwulan I tahun 2022.
15. Salinan bukti penyampaian laporan hasil pemeriksaan air limbah triwulanan
untuk tahun 2020, tahun 2021 dan tahun 2022.

PT MEDIKALOKA CILEUNGSI

1. dr. W.F.P Kaunang, MARS;
2. dr. Ayudya Tarita Alda;
3. dr. Anastasia Carolin;
4. dr. Randy Frederick Hessel Tumbelaka, SpOG;
5. dr. M. Fajar Ekaputra, SpOG;
6. dr. Eddy Supriadi, Sp.PD; dan
7. dr. Melva Merlyana, Sp.KFR.
hingga saat ini.
12. Perjanjian Kerjasama Berlangganan Air Minum/Air Bersih dengan Perusahaan

Daerah Air Minum yang masih berlaku hingga saat ini.
13. Salinan bukti penyampaian hasil uji analisa kualitas air limbah untuk triwulan
III sampai dengan IV 2020 dan triwulan I-IV 2021.

Tahun 2021.

PT MEDIKA LOKA KARAWANG
Hermina Tbk.
dari PT MLKW.

MLKW.
5. Salinan Sertifikat Akreditasi untuk setiap Rumah Sakit PT MLKW.

Sakit (SIRS).

relevan):

4. penunjang medis;
7. komite medis;
10. komite etik;

17. Salinan Izin Penyimpanan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (Limbah B3).
18. Salinan Izin Pembuangan Limbah Cair.
hingga saat ini.


untuk triwulan II-IV tahun 2020 dan triwulan I tahun 2022.
23. Salinan bukti penyampaian laporan hasil pemeriksaan air limbah triwulanan
untuk tahun 2020, tahun 2021 dan tahun 2022.

PT MEDIKALOKA PADANG
saham milik Dr. Syafruddin sebanyak 195 lembar saham kepada Bun Yurizali.

MLP.

1. dr. Amalia Rizana Putri;
2. dr. Adrian Handaru; dan
3. dr.Berri Rahmadhoni,Sp.OG.
9. Salinan Izin Pemanfaatan Air Tanah.
10. Salinan bukti penyampaian Laporan Implementasi UKL-UPL untuk periode

semester I 2020 dan semester I tahun 2021.

12. Salinan bukti penyampaian laporan hasil pengujian air limbah triwulanan untuk
tahun 2020, 2021, dan 2022.
13. perpanjangan Polis Asuransi Property All Risk Asuransi MAG No.
40010921009887.

PT MEDIKA LOKA ACEH
1. MOHON KONFIRMASI STATUS OPERASIONAL PT MLA
2. Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (SPPKP) PT MLA.
3. Salinan Izin Mendirikan Rumah Sakit PT MLA
4. Salinan Izin Operasional Rumah Sakit PT MLA
dari PT MLA.

MLA.
9. Salinan Sertifikat Akreditasi untuk setiap Rumah Sakit PT MLA.

Sakit (SIRS).

relevan):

4. penunjang medis;
7. komite medis;
10. komite etik;
dari rumah sakit yang dikelola PT MLA.

sakit oleh PT MLA yang melakukan kegiatan usaha rumah sakit.
16. Salinan Peraturan Perusahaan atau Perjanjian Kerja Bersama dari PT MLA
yang masih berlaku.
23. Salinan Rencana Penggunaan Tenaga Kerja Asing (RPTKA) (apabila PT MLA
25. Daftar dokter dari rumah sakit yang dikelola oleh PT MLA.

(“Limbah B3”).

dalam perizinan lingkungan hidup PT MLA.


PT MEDIKA LOKA JAKABARING
note) dari notaris yang membuktikan pengurusan akta tersebut. ( Belum
dikirim dari bagian legal )
dokumen pengalihan saham (jika ada). ( Belum dikirim dari bagian legal )

( Belum dikirm dari bagian legal )

MLJ.

1. dr. W.F.P Kaunang, MARS;
2. dr. Ayudya Tarita Alda;
3. dr. Anastasia Carolin;
4. dr. Randy Frederick Hessel Tumbelaka, SpOG;
5. dr. M. Fajar Ekaputra, SpOG;
6. dr. Eddy Supriadi, Sp.PD; dan
7. dr. Melva Merlyana, Sp.KFR.
note : Untuk nama-nama dokter diatas tidak ada di RS Hermina OPI Jakabaring
8. Pembentukan Unit Layanan Pengaduan.
16. Salinan izin Pemakaian/Pengusahaan Air Tanah (IPAT). (RS Hermina OPI
Jakabaring tidak ada pemakaian air tanah)
hingga saat ini.
dan II tahun 2020 dan semester I dan II Tahun 2021.

MLJB No. 09, tanggal 19 April 2021 dibuat oleh Ferika Pramitha Mulyani, S.H.,
M.Kn, notaris di Kota Palembang.
PT MEDIKA LOKA KUTABUMI
Hermina Tbk.
3. Izin mendirikan rumah sakit PT MLK yang telah berlaku efektif.
4. Izin operasional rumah sakit PT MLK yang telah berlaku efektif.

1. dr. Wilia Candra, SpPK;
2. dr. A. Triadi, SpOG;
3. dr. Buha Sabar Eduwart P Sihombing, SpOG; dan
4. dr. Kamal Anas, SpB.
7. SIP atas nama:
1. drg. Atikah Amalina Ghaisani;

2. dr. R. Rahendra Pratama, SpOT;
3. dr. Stacy Vania;
4. dr. Thariq Mubarak;
5. dr. Mervina Yulih Cania;
6. dr. Immanuel Apriando Simanjutak;
7. dr. Giovani Anggastasandy Wijaya;
8. dr. Tezar Andrean Budiarta;
9. dr. Fanny Mariska Sima;
10. dr. Adi Candra;
11. dr Debby Rahmadini;
12. dr. Erniody, SpAn, KIC, M,Kes; dan
13. dr. Stefanus Andi Pranata.
12. Izin lingkungan PT MLK yang telah berlaku efektif dan rekomdendasi
persetujuan AMDAl atau UKL-UPL.
13. Salinan Perubahan Persetujuan Lingkungan sehubungan dengan Surat Dinas

Lingkungan Hidup Pemerintah Kota Tangerang Nomor 660/502 – Tata
Lingkungan, perihal Rincian Teknis Penyimpanan Limbah B3 PT MLK, tanggal 25
Maret 2021.
hingga saat ini.
15. Salinan bukti penyampaian laporan pengambilan air tanah kepada Gubernur
Banten melalui Kepala Dinas Energi dan Sumber Daya Mineral Provinsi Banten
untuk 3 (tiga) bulan terakhir.

Tahun 2021.
17. Sertifikat Hak Guna Bangunan Nomor 5823 dan 5824 atas nama PT MLK.
PT MEDIKA LOKA LAMPUNG
1. Izin mendirikan rumah sakit PT MLL yang telah berlaku efektif.
dari PT MLA.

MLA.

Sakit (SIRS).

relevan):

4. penunjang medis;
7. komite medis;
10. komite etik;
dari rumah sakit yang dikelola PT MLL.

sakit oleh PT MLL yang melakukan kegiatan usaha rumah sakit.
15. Rekomdendasi persetujuan AMDAl atau UKL-UPL PT MLL.
16. Salinan Izin Penyimpanan Limbah B3.
18. Perjanjian Jasa Pengelolaan/Pengolahan Limbah B3 dengan pihak ketiga

(apabila PT MLL tidak melakukan pengolahan Limbah B3 secara mandiri).

20. Salinan bukti penyampaian laporan limbah cair triwulanan untuk triwulan II - IV
tahun 2020, triwulan I – IV tahun 2021, dan triwulan I tahun 2022.

PT MEDIKA LOKA PEKALONGAN

MLPL.

1. dr. W.F.P Kaunang, MARS;--> BUkan dokter RSH Pekalongan
2. dr. Ayudya Tarita Alda;-->BUkan dokter RSH Pekalongan
3. dr. Anastasia Carolin;-->BUkan dokter RSH Pekalongan
4. dr. Randy Frederick Hessel Tumbelaka, SpOG;-->BUkan dokter RSH
Pekalongan
5. dr. M. Fajar Ekaputra, SpOG;-->BUkan dokter RSH Pekalongan
6. dr. Eddy Supriadi, Sp.PD; dan—>BUkan dokter RSH Pekalongan
7. dr. Melva Merlyana, Sp.KFR.-->BUkan dokter RSH Pekalongan

sakit oleh PT MLPL yang terkini.
Kami telah menerima dokumen bukti pembayaran BPJS Kesehatan,

lebih lanjut kami belum menerima password untuk membuka dokumen
tersebut.
10. Salinan Izin Pemakaian/Pengusahaan Air Tanah (IPAT) yang masih berlaku
hingga saat ini.
hingga saat ini.

dan II Tahun 2020 dan semester I dan II Tahun 2021.
13. Salinan bukti penyampaian laporan hasil pemeriksaan air limbah untuk triwulan
III dan IV tahun 2020, triwulan I-IV tahun 2021, dan triwulan I 2022.
14. Salinan bukti penyampaian Laporan Limbah B3 untuk periode Triwulan I-IV
Tahun 2020, Triwulan I-III Tahun 2021, dan Triwulan I 2022.

PT MEDIKA LOKA SOLO
1. dr. Anisa Febrina D (akan berakhir tanggal 19 Juni 2022);
2. dr. Samuel Siswanto;
3. dr. Christina Beatrice Anggara;
4. dr. Ani Iswatin Khuril Iin Khasanah;
5. Dr. Indra Sapta Dharma S, SpB; dan
6. dr. Evi Yuliani., SpKFR.
8. Salinan Perjanjian Kerjasama dengan Perusahaan Daerah Air Minum (“PDAM”)

Kota Surakarta yang masih berlaku hingga saat ini.
9. Salinan bukti pembayaran PDAM oleh PT MSL untuk periode 3 (tiga) bulan
terakhir.
hingga saat ini.


triwulanan untuk triwulan II - IV tahun 2020, triwulan I – IV tahun 2021, dan
triwulan I 2022.

untuk triwulan II - IV tahun 2020, triwulan I – IV tahun 2021, dan triwulan I
2022.

PT MEDIKA LOKA SURABAYA
1. MOHON KONFIRMASI STATUS OPERASIONAL PT MLS
2. Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (SPPKP) PT MLS.
3. Salinan Izin Mendirikan Rumah Sakit PT MLS
4. Salinan Izin Operasional Rumah Sakit PT MLS
dari PT MLS.

MLS.
9. Salinan Sertifikat Akreditasi untuk setiap Rumah Sakit PT MLS.

Sakit (SIRS).

relevan):

4. penunjang medis;
7. komite medis;
10. komite etik;
dari rumah sakit yang dikelola PT MLS.

sakit oleh PT MLS yang melakukan kegiatan usaha rumah sakit.
16. Salinan Peraturan Perusahaan atau Perjanjian Kerja Bersama dari PT MLS
yang masih berlaku.
23. Salinan Rencana Penggunaan Tenaga Kerja Asing (RPTKA) (apabila PT MLS
25. Daftar dokter dari rumah sakit yang dikelola oleh PT MLS.

(“Limbah B3”).

dalam perizinan lingkungan hidup PT MLS.


PT MEDIKA LOKA WONOGIRI
4. MOHON KONFIRMASI STATUS OPERASIONAL PT MLW
5. Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (SPPKP) PT MLW.
6. Salinan Izin Mendirikan Rumah Sakit PT MLW
7. Salinan Izin Operasional Rumah Sakit PT MLW
dari PT MLW.

MLW.
10. Salinan Sertifikat Akreditasi untuk setiap Rumah Sakit PT MLW.

Sakit (SIRS).

relevan):

4. penunjang medis;
7. komite medis;
10. komite etik;
dari rumah sakit yang dikelola PT MLW.

sakit oleh PT MLW yang melakukan kegiatan usaha rumah sakit.
17. Salinan Peraturan Perusahaan atau Perjanjian Kerja Bersama dari PT MLW
yang masih berlaku.
24. Salinan Rencana Penggunaan Tenaga Kerja Asing (RPTKA) (apabila PT MLW
26. Daftar dokter dari rumah sakit yang dikelola oleh PT MLW.
(“Limbah B3”).

dan II tahun 2021.
dalam perizinan lingkungan hidup PT MLW.


PT MEDIKALOKA PENDIDIKAN PELATIHAN

PT MEDIKALOKA INVESTAMA
1. Akta RUPS Tahun 2022 (tidak ditemukan dalam Google Drive).
2. Akta No.07, tanggal 22 Desember 2020 (tidak ditemukan dalam Google Drive).
3. Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan (SPPL).

PT MEDIKALOKA MANAJEMEN
1. Akta RUPS Tahun 2022 (tidak ditemukan dalam Google Drive).

PT MEDIKALOKA MITRA FARMASI
1. Mohon menyediakan update terkait proses likuidasi PT MLMF.
PT MEDIKALOKA MITRA SUKABUMI
saham milik Rosary sebanyak 270 lembar saham kepada PT Medikaloka
Hermina Tbk.

PT MEDIKALOKA MITRA TANGERANG

PT MEDIKALOKA MITRA PALEMBANG

PT MEDIKALOKA MITRA PANDANARAN
1. Akta Penunjukan No. 5, tanggal 21 Agustus 2020, yang dibuat di hadapan Dewi
Rahmawati, S.H., M.Kn., notaris di Kabupaten Bogor.

PT MEDIKALOKA MITRA PASTEUR
1. Akta No. 15, tanggal 21 April 2021 dan Surat Penerimaan Pemberitahuan
Menkumham no.AHU-AH.01.03-0380295, tanggal 16 Juni 2021 (tidak
ditemukan di Google Drive)
saham milik dr. Suyaka, SpOG sebanyak 225 lembar saham kepada PT

PT MEDIKALOKA MITRA ARCAMANIK
Menkumham No. AHU-AH.01.03-0380112, tanggal 16 Juni 2021.
saham milik dr. James Thouw, SpOG sebanyak 540 lembar saham kepada PT

PT MEDIKALOKA MITRA CILEUNGSI
saham milik dr. Fachrudin, SpOG sebanyak 450 lembar saham kepada PT
saham milik dr. Susi Suwarti, SpA sebanyak 450 lembar saham kepada PT

PT MEDIKALOKA MITRA CIPUTAT
saham milik dr. Gatut Semiardji sebanyak 360 lembar saham kepada PT

PT MEDIKALOKA MITRA GRAND BEKASI
saham milik dr. Nelwati, SpOG sebanyak 315 lembar saham kepada PT

PT MEDIKALOKA MITRA BANYUMANIK
PT MEDIKALOKA MITRA GALAXY
PT MEDIKALOKA MITRA SOLO
PT MEDIKALOKA MITRA SUKABUMI
PT MEDIKALOKA MITRA SERPONG

Daftar Permintaan Dokumen Material - HEAL Dan Anak Perusahaan - AYMP 150622

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Daftar Permintaan Dokumen Material - HEAL Dan Anak Perusahaan - AYMP 150622

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

15 Juni 2022

NO. DOKUMEN YANG DIMINTA

2. Surat Keputusan Dewan Komisaris Perseroan sehubungan dengan Perubahan

4. Risalah Rapat Dewan Komisaris tahun 2022.

5. Risalah Rapat Gabungan Direksi dan Dewan Komisaris tahun 2022.

6. Salinan dokumen yang menunjukan penetapan pengendali Perseroan

7. Perpanjangan SIP atas nama:

8. Peraturan Perusahaan yang berlaku serta pengesahan dari instansi terkait

11. Slip gaji terendah bulan April dan Mei 2022

13. Salinan Izin Penyimpanan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun

14. Salinan Izin Pemakaian/Pengusahaan Air Tanah yang masih berlaku

16. Salinan bukti penyampaian Laporan Implementasi UKL-UPL untuk

17. Salinan bukti penyampaian laporan realisasi kegiatan penyimpanan

19. Sertifikat tanah atas nama Perseroan sehubungan dengan Risalah

1. Mohon konfirmasi apakah struktur permodalan PT MSP sebagai berikut:

Struktur Permodalan dan Susunan Pemegang Saham

Nilai nominal Rp 500.000

Modal Dasar 74.000 37.000.000.000 -

Modal Disetor dan 74.000 37.000.000.000 100,00

1. PT Medikaloka 37.740 18.870.000.000 51,00

Direktur Utama : Hasmoro

Direktur : Yulisar Khiat

Direktur : Binsar Parasian Simorangkir

Komisaris Utama : Paulus Kusuma Gunawan

Komisaris : Meijani Wibowo

5. Perpanjangan SIP atas nama:

1. dr. Adinda Putri Mulyana; Sudah resign sejak Desember 2020

2. dr. Yoshua A Tamin; Sudah resign sejak Januari 2022

3. dr. Yandra Wijaya; Sip Dokter update 446.1/1684/01-DPMPTSP/OL/2020U(sudah upolad

4. dr. Truedieu; Sudah resign sejak

5. dr. Marco Mahesa Kertiyasa Indrakusumah;tidak melakukan pelayanan ke pasien sejak

6. dr. Peni Prabawati; Sudah resign Agustus 2020

7. dr. Nurina Ayuningtyas;Sudah resign Maret 2020

8. dr. Edy Kurniawan; SIP Dokter update 446.1/3049/02-DPMPTSP/OL/2021(sudah upload di

9. dr. Herlina, SpA ; Sudah resign Juni 2021

10. dr. Saut Lumbantoruan, SpB; SIP Dokter update 446.3/3052/01-

12. dr. Simon Alberti Siregar SpM; SIP Dokter update

6. Wajib Lapor Ketenagakerjaan Tahun 2022. (sudah di upload di GD)

7. Peraturan Perusahaan yang berlaku serta pengesahan dari instansi terkait,

(sudah di upload di GD)

(sudah di upload di GD)

(sudah di upload di GD)

13. Salinan bukti penyampaian laporan implementasi pembuangan limbah cair

14. Salinan bukti penyampaian laporan realisasi kegiatan penyimpanan Limbah B3

3. Sertifikat Akreditasi Rumah Sakit yang masih berlaku.

4. Perpanjangan SIP atas nama:

5. Peraturan Perusahaan yang berlaku serta pengesahan dari instansi terkait

6. Bukti pembayaran BPJS Ketenagakerjaan bulan April dan Mei 2022

7. Bukti pembayaran BPJS Kesehatan bulan April dan Mei 2022

8. Slip gaji terendah bulan April dan Mei 2022

9. Salinan Izin Pemanfaatan/Pengambilan Air yang masih berlaku hingga

10. Salinan bukti penyampaian Laporan Implementasi UKL-UPL untuk

11. Salinan bukti penyampaian laporan realisasi kegiatan penyimpanan

12. Salinan bukti penyampaian laporan hasil analisis pemantauan kualitas

14. Salinan bukti penyampaian Laporan Implementasi UKL-UPL untuk

3. DPS yang merefleksikan perubahan pemegang saham pada tahun 2022.

4. Sertifikat Akreditasi Rumah Sakit yang masih berlaku.

5. Perpanjangan SIP atas nama:

6. Peraturan Perusahaan yang berlaku serta pengesahan dari instansi terkait,

8. Bukti pembayaran BPJS Kesehatan bulan April dan Mei 2022.

9. Slip gaji terendah bulan April dan Mei 2022.

10. Wajib Lapor Ketenagakerjaan tahun 2022.