Nomor : 2060/VI-01/0823 Semarang, 31 Agustus 2023

Lampiran : Satu berkas

Hal : Persiapan Rekredensialing Optik Untuk
Kerja Sama Tahun 2024

Yth. Pimpinan Optik

Wilayah Kerja BPJS Kesehatan KC Semarang
di.
tempat

Menindaklanjuti Perjanjian Kerja Sama (PKS) Tahun 2023 antara BPJS

Kesehatan dengan Optik Wilayah Kerja KC Semarang serta dalam rangka persiapan
perpanjangan Perjanjian Kerja Sama tahun 2024, bersama ini kami sampaikan
beberapa hal sebagai berikut :
1. Terimakasih kami ucapkan atas kerjasama yang terjalin dengan baik selama ini
dalam melayani peserta JKN serta dukungan terhadap pelaksanaan program
JKN.
2. Berdasarkan PKS antara BPJS Kesehatan dengan Fasilitas Kesehatan Tingkat
Lanjutan pada pasal 9 Jangka Waktu Perjanjian disebutkan bahwa Selambat-
lambatnya 6 (enam) bulan sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian, PARA
PIHAK sepakat untuk saling memberitahukan maksudnya apabila hendak
memperpanjang Perjanjian ini melalui surat tertulis.
3. Terima kasih kepada 31 Optik Mitra BPJS Kesehatan yang telah mengirimkan
Surat Pengajuan Permohonan Perpanjangan PKS Tahun 2024 yang telah kami
terima.
4. Sebagai tindak lanjut persiapan perpanjangan PKS Tahun 2024, kami
informasikan berkas persyaratan yang harus dipenuhi optik (daftar terlampir)
5. Kelengkapan berkas perpanjangan Perjanjian Kerja Sama dapat dikirimkan dalam
bentuk softfile melalui email BPJS Kesehatan KC Semarang dengan alamat kcu-
semarang@bpjs-kesehatan.go.id dan dapat kami terima selambat – lambatnya
tanggal 06 September 2023. Apabila diperlukan informasi lebih lanjut dapat
menghubungi sdr. Luthfiana no Hp. 082220267509.
6. Selanjutnya akan kami jadwalkan proses rekredensialing secara acak, mohon
agar Tim Optik dapat mempersiapkan dengan sebaik baiknya.

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima

kasih.

Kepala

$$

Andi Ashar
Tembusan :
1. Dinas Kesehatan Kota Semarang
2. Dinas Kesehatan Kabupaten Demak
3. Kantor BPJS Kesehatan Kabupaten Demak

AS/lf/PK.01
 Lampiran Surat Nomor ; 2060/VI-01/0823
Tanggal 31 Agustus 2023

PERSYARATAN PERPANJANGAN PKS OPTIK TAHUN 2024

No Persyaratan Optik

1 Surat/Aplikasi Permohonan Kerja Sama menjadi Faskes BPJS Kesehatan

2 Akta pendirian perusahaan optikal yang disahkan oleh Notaris

3 Surat Ijin Penyelenggaraan Optikal (SIPO)

4 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) institusi/perseorangan pemilik faskes

5 Surat Izin Refraksionis Optisien (SIRO) dan Surat Izin Kerja Refraksionis Optisien (SIKRO)

Foto dan video Tempat Fasilitas Kesehatan ( tampak depan, ruang tunggu, ruang periksa,
6
ruang alkes, laboratorium dispensing dll)

Surat Pernyataan Komitmen Optik untuk mematuhi ketentuan yang terkait dengan Jaminan
7
Kesehatan Nasional

8 STR Refraksionis Optisien

Tanda Daftar Perusahaan (TDP) dan Surat ijin Usaha Perdagangan (SIUP) untuk yang
9
masih berlaku, yang terbaru Nomor Induk Berusaha (NIB)

10 Surat Pernyataan Rekening (dilampiri fotocopy rekening)

11 Fotocopy KTP Pemilik dan Penanggungjawab

12 Foto Papan Nama Optik yang mencantumkan nama RO, nomor STR dan nomor SIP RO

Fotocopy Perjanjian Kerja Sama dengan Laboratorium dispensing bagi optikal yang tidak
13
memiliki laboratorium

14 Fotocopy Kartu JKN KIS pemilik dan semua karyawan/karyawati optik

15 Foto informasi jam layanan RO di optik

16 Surat Pimpinan Optik terkait PIC Optik

17 SOP Pelayanan refraksi

18 SOP Pelayanan Optisi

19 Sertifikat Kepesertaan JKN atas nama Badan Usaha yang masih berlaku

20 Foto Izin Edar Kacamata korektif

21 Profil Optik dalam bentuk ppt

22 Self Assessment Optik