N

Nomor : 1 /SKR/HID-PM/VI/20221 Jakarta, 7 Januari 20217

Januari 202224 Februari Mei 2022
Lampiran : 22 (dua) berkas
Perihal : Surat Kesepakatan Rekanan (“SKR”)

Yth. Kepada
RUMAH SAKIT/KLINIK -------
Alamat
Jl. Raya Wonogiri - Ngadirojo Km 5 WonogiriJalan Raya Wonogiri - Ngadirojo Km 5, WonogiriA
lamatPerum Griya
Yth. ------
Nama Pejabat
Jabatan

Dengan hormat,

Dengan ini menyampaikan bahwa:

Sehubungan dengan Perjanjian Kerja Sama tentang Jasa Pelayanan Asuransi Kesehatan antara PT
ASURANSI ASTRA BUANA (yanguntuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA) dengan
KLINIK MEDIKA MULYA WONOGIRI (untukyang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA),
(untuk selanjutnya disebut PKS) sedang dalam proses penyusunan, maka diterbitkan Ssurat
Kkesepakatan Rrekanan (untuk selanjutnya disebut SKR) ini sebagai pengganti PKS.

Menerangkan bahwa;

[Nama Rumah Sakit/Klinik]

[Alamat]
Faksimile :
Email :
Klinik Medika Mulya Wonogiri (“Klinik”)
Jalanl. Raya Wonogiri - Ngadirojo Km 5 Wonogiri
Telepon : (0273) 532 7365 / 532 7369 / 532 7366
Faksimile : (0273) 5327 366

terhitung sejak tanggal 4 JanuariMei 20212 telah menjadi rekanan kami dalam bidang jasa
pelayanan kesehatan dan bersedia memberikan pelayanan kepada karyawan dan peserta Garda
Medika (“Peserta”) dengan system Cashless khusus pelayanan rawat inap dan rawat jalan
(Admedika).

Adapun SKR ini berlaku sampai dengan ditandatanganinya Perjanjian Kerja Sama tentang Jasa
Pelayanan Asuransi Kesehatan (“PKS”) antara kami dan [RUMAH SAKIT/[RUMAH
SAKIT/KLINIK].KLINIK]Kl Sepanjang tidak ditentukan lain dalam SKR ini, syarat dan
ketentuan pelayanan bagi Peserta merujuk pada ketentuan yang diatur oleh [RUMAH
SAKIT/[RUMAH SAKIT/KLINIK] KLINIK]Klinik dan disetujui oleh kami. Dalam pelaksanaan
pelayanan, untuk konfirmasi pendaftaran Peserta dapat menghubungi 24 jam Call Center; (bebas
pulsa) 0800 175 9000 atau 1500112 Ext. 3.

Informasi lengkap mengenai tata cara penagihan, contoh kartu peserta, panduan proses
penjaminan, contoh kartu, flow proses penjaminan dan lain-lain kami lampirkan dalam SKR ini
yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari SKR ini.

1
Demikian hal ini kami sampaikan, berkenan dapat membubuhkan tanda tangan pada kolom yang
telah kami sediakan. Atas perhatian dan kerja samanya kami sampaikan terima kasih.
UP. Bp/Ibu Ibu Sri Lestari (Head of Marketing)

Untuk selanjutnya akan disebut sebagai RUMAH SAKIT/KLINIK.

Terhitung tanggal 4 Januari 2021 telah menjadi rekanan dari PT ASURANSI ASTRA
BUANAPIHAK PERTAMA dalam bidang jasa pelayanan kesehatan dan bersedia memberikan
pelayanan kepada karyawan dan peserta Garda Medika (untuk selanjutnya disebut Peserta) dengan
system Cashless khusus pelayanan rawat inap dan rawat jalan (Admedika) sesuai ketentuan
yang berlaku di RUMAH SAKIT/KLINIK.. Untuk konfirmasi pada saat Peserta kami mendaftar,
pihak RUMAH SAKIT/KLINIK dapat menghubungi 24 jam Call Center; (bebas pulsa) 0800
175 9000 atau 1500112 Ext. 3.

Informasi lengkap mengenai contoh kartu, flow proses penjaminan dan lain-lain kami lampirkan
dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dalam SKRsurat kesepakatan rekanan ini.

Surat Keterangan RekananSKR ini berlaku sampai terbitnya PKS yang telah di tandatangani kedua
belah pihak.

Hormat kami, Menyetujui,

PT ASURANSI ASTRA BUANA
[[RUMAH SAKIT/KLINIK]
RUMAH SAKIT/KLINIK]Klinik Medika Mulya Wonogiri

Edy Ferdian Nama

LengkapNama Lengkap

Lampiran 1
SKR Nomor 1 /SKR/HID-PM/ I/20221
tanggal Mei 2022
tanggal 7 Januari 20212

TATA CARA PENAGIHAN BIAYA PERAWATAN

Seluruh penyebutan dalam Lampiran 1 SKR ini, PT ASURANSI ASTRA BUANA (selanjutnya
disebut Asuransi Astra”) dan [RUMAH SAKIT/KLINIK[RUMAH SAKIT/KLINIK] ]Klinik Medika
Mulya Wonogiri (selanjutnya disebut “KlinikRumah Sakit”/”Klinik”).
Tagihan biaya perawatan yang timbul beserta dokumen pendukung tagihan dapat ditagihkan
kepada kami Asuransi Astra selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari kalender dengan ketentuan
2
 sebagai
berikut :

A. Dokumen Tagihan Rawat Inap dan Rawat Jalan

 Pengiriman dokumen klaim melalui menu Upload Document pada website Garda
Medika (https://gardamedikaakses.asuransiastra.com/gardaakses) dengan
kapasitas lampiran dokumen maksimal 50 MB per file.

B. Apabila setelah 60 (enam puluh) hari kalender setelah tanggal Peserta selesai rawat inap
dan rawat jalan, tagihan belum diterima PT ASURANSI ASTRA BUANAAsuransi Astra,
maka seluruh tagihan tersebut dianggap kadaluarsa dan tidak dapat diproses.

C. Ddokumen pendukung tagihan yang dimaksud adalah :

- Surat jaminan awal dan akhir.
- Resume medis dari dokter yang merawat (Formulir Rawat Inap).
- Fotokopi Struk EDC untuk pelayanan rawat jalan.
- Kuitansi asli biaya perawatan atas nama PT ASURANSI ASTRA BUANAAsuransi
Astra (bermeterai 10.000 (sepuluh ribu) untuk tagihan di atas Rp5.000.000,00 (lima
juta rupiah).
- Rincian tagihan biaya perawatan.
- Billing Perbandingan.
- Salinan resep obat (jika RUMAH SAKIT/KLINIKKlinik tidak bersistem
computerized).
- Surat pengantar/rujukan bila dilakukan tindakan diagnosis atau perawatan lebih lanjut
(rawat inap) ke Klinik/Rumah Sakit rumah sakit lain.
- Hasil pemeriksaan penunjang diagnosis seperti hasil laboratorium, radiologi dan lain-
lain.
- Surat Keterangan yang menyatakan kamar penuh/tidak tersedia (NAPS) yang
ditandatangani oleh petugas Klinik/Rumah SakitRUMAH SAKIT/KLINIKKlinik.
- Surat Keterangan kenaikan kelas kamar Atas Permintaan Sendiri (APS) yang
ditandatangani oleh Peserta PT ASURANSI ASTRA BUANA.

D. Pembayaran atas tagihan yang disampaikan oleh Klinik/Rumah SakitRUMAH

SAKIT/KLINIKKinik akan dilakukan selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari kalender
terhitung setelah dokumen klaim kami diterima lengkap dan benar oleh Asuransi Astra
secara transfer ke rekening sebagai berikut:

Nama Bank : PT [NAMA BANK]NAMA BANK

Nomor Rekening : [NOMOR REKENING]NO REKENING
Atas nama : RUMAH SAKIT / KLINIK [RUMAH SAKIT/KLINIK]

Nama Bank : PT Bank Mandiri (Persero), Tbk

Nomor Rekening : 1380058585006
Atas nama : PT WARAS MULYA

3
 LAMPIRAN 2
SKR Nomor 1 /SKR/HID-PM/IV/2022
tanggal Mei 2022
tanggal 7 Januari 2022

CONTOH KARTU PESERTA DAN PANDUAN

PROSES PENJAMINAN GARDA MEDIKA AKSES

  

1. Langkah Proses Login Garda Medika Akses

4
2. Langkah Proses Penjaminan Rawat Jalan

5
3. Langkah Proses Upload Dokumen Penagihan Rawat Jalan

6
4. Langkah Proses Upload Kelengkapan Dokumen

7
 5.
Langkah Proses Monitoring Pembayaran