Makale, 25 Maret 2021

Nomor : 221.RSF-P.KLR.III.2021
Perihal : Permohonan Kerja sama Baru (MoU) TPA RS Fatima

Kepada Yth
Direktur PT. Media Dokter Investama (HALODOC)
di-
Tempat

Dengan hormat,
Menindaklanjuti korespondensi antara RS Fatima Makale dan PT. Media Dokter
Investama (HALODOC) mengenai kerja sama, maka kami bermaksud memberikan
persetujuan kepada HALODOC dalam hal layanan kesehatan yang mencakup:
1. Penerimaan semua peserta yang telah bekerjasama dengan HALODOC secara
non-tunai (cashless) baik untuk rawat inap, rawat jalan, rawat jalan gigi,
pemeriksaan kehamilan dan juga Medical Check Up apabila tersedia.
2. Penggunaan formulir klaim untuk digunakan oleh semua pasien HALODOC.

Dengan MoU ini, kami dapat menerima surat jaminan awal dan/atau surat jaminan
akhir dari HALODOC sebagai surat resmi penjaminan untuk para peserta yang
menunjukkan aplikasi HALODOC atau kartu berlogo HALODOC hingga dokumen
Perjanjian Kerja sama telah selesai ditandatangani kedua belah pihak.

RS Fatima Makale akan mengirimkan kepada HALODOC semua tagihan asli jika
ada pasien yang merupakan peserta HALODOC yang berobat di RS Fatima Makale
selama dokumen perjanjian kerja sama masih dalam proses, dengan jangka waktu
sesuai dengan kesepakatan dalam Perjanjian Kerja sama sekaligus melampirkan:
1. Perincian detail biaya asli.
2. Resume medis, formulir klaim dan hasil – hasil pemeriksaan penunjang.
3. Foto copy kartu peserta dan atau copy identitas.

ke alamat kantor operasional kami di bawah ini:

PT. MEDIA DOKTER INVESTAMA (HALODOC)
Jl. HR. Rasuna Said Kav B32-33, Jakarta Selatan
Up: Departemen Hospital Partnership

Disetujui oleh,

dr. Vicky Henoch Kandou

Direktur