Nomor : 1968/VII-10/0722 Mojokerto, 26 Juli 2022

Hal : Pemenuhan Administrasi Perpanjangan Kerjasama

Dalam Pelaksanaan Rekredentialing Tahun 2022

Yth. Pimpinan FKTP Kerjasama

BPJS Kesehatan
di
Wilayah Kerja Cabang Mojokerto

Perkenankan kami menyampaikan terima kasih atas kerjasama dan dukungan dalam
pelaksanaan Program JKN-KIS.

Menindaklanjuti rencana kegiatan rekredentialing FKTP Tahun 2022 yang akan

dilaksanakan pada bulan September – Oktober 2022, bersama ini Kami sampaikan
persyaratan dokumen administrasi perpanjangan kerjasama untuk dipenuhi sebagai berikut:

1. Kelengkapan dokumen perpanjangan kerjasama yang disampaikan langsung oleh FKTP

yaitu:
1) Surat pengajuan menjadi FKTP BPJS Kesehatan;
2) Formulir aplikasi pengajuan menjadi FKTP BPJS Kesehatan (format terlampir);
3) Melakukan pengisian formulir self assessment rekredentialing Tahun 2022 pada
aplikasi HFIS;
4) Salinan Surat Izin Operasional (bagi Klinik);
5) Fotokopi Nomor Pokok Wajib Badan (NPWP). Bagi klinik menggunakan NPWP
sebagai badan;
6) Surat Pernyataan Rekening Bermaterai Rp 10.000,- dan fotokopi buku rekening. Bagi
klinik menggunakan rekening atas nama instansi, bukan atas nama perorangan;
7) Fotokopi sertifikat akreditasi, bagi Klinik yang sudah memiliki;
8) Salinan Surat Izin Praktek (SIP) seluruh tenaga dokter dan dokter gigi yang masih
berlaku;
9) Salinan Surat Izin Praktek (SIP) atau Surat Izin Kerja (SIK) bagi tenaga kesehatan lain
(Bidan, Perawat, dsb) yang masih berlaku;
10) Salinan Surat Izin Praktek Apoteker (SIPA) yang berlaku bagi Apoteker, dalam hal
klinik menyelenggarakan pelayanan kefarmasian;
11) Salinan Ijazah untuk tenaga kesehatan non medis (administrasi, dsb);
12) Dokumentasi (foto) tempat praktek;
13) Surat pernyatan kesediaan mematuhi ketentuan yang terkait dengan Jaminan
Kesehatan Nasional bermaterai Rp 10.000,- (format terlampir);
Kantor Cabang Mojokerto
Jl. Empunala No.46 Kota Mojokerto
Telp. (0321) 330505 Fax. (0321) 330891
www.bpjs-kesehatan.go.id
 14) CV Dokter di Faskes yang meliputi data biodata diri Dokter, riwayat pekerjaan,
seminar/ pelatihan terbaru yang pernah diikuti serta dilampirkan fotokopi sertifikat;
15) Fotokopi perjanjian kerjasama dengan jejaring (apabila ada jejaring Faskes/layanan)
sebagai berikut:
- Apotek jejaring
- Laboratorium jejaring
- Bidan jejaring (Satu SIP Bidan jejaring hanya dapat bekerjasama dengan satu
Faskes)
- Ambulans jejaring (apabila ada)
Perjanjian kerjasama dengan jejaring tersebut untuk periode kerjasama yang masih
berlaku, minimal 1 (satu) tahun masa berlaku kerjasama serta dilampiri dengan
kelengkapan SIA Apotek, SIOP Laboratorium, SIP Bidan jejaring, fotokopi NPWP,
fotokopi buku rekening, dan fotokopi KTP. Mohon data bidan jejaring dituliskan pada
rekapan (terlampir).
2. Seluruh dokumen sesuai poin 1 dapat disampaikan kepada BPJS Kesehatan selambatnya
sampai dengan tanggal 12 Agustus 2022 melalui ;
a. Kantor Cabang Mojokerto - Jl. Empu Nala No.46 Mojokerto; PIC Gabby
(082143129191)
b. Kantor Kab Mojokerto - Jl. Brawijaya no. 25, Mojosari; PIC Hafidz (08113502246)
c. Kantor Kab Jombang - Ruko Cempaka Mas Blok B-12 & B-14, Jl. Soekarno Hatta; PIC
Syafii (082143240134)
3. Menyesuaikan dengan kondisi pembatasan kegiatan selama pandemi, maka kegiatan
rekredentialing akan dilaksanakan dengan mekanisme antara lain:
a. Kunjungan langsung dengan tetap memperhatikan protokol kesehatan;
b. Secara daring melalui video conference dengan menyertakan pengiriman foto/video.

Demikian pemberitahuan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerja sama yang baik
diucapkan terima kasih.

Kepala

$$

Elke Winasari
KW/gk/PK.01.01