(KOP FKTP)

Nomor : Baubau, ……………2023

Hal : Permohonan Perpanjangan Perjanjian
Kerja Sama FKTP Tahun 2024

Yth. Kepala BPJS Kesehatan

Kantor Cabang Baubau
di
Baubau

Dengan hormat, kami sampaikan sehubungan dengan akan berakhirnya perjanjian

Kerja Sama kami dengan BPJS Kesehatan Kantor Cabang Baubau pada tanggal 31 Januari
2023, maka dengan ini kami menyampaikan permohonan untuk perpanjangan Perjanjian
Kerja Sama untuk periode Januari sampai dengan Desember 2024, untuk menjadi
pertimbangan bersama dengan ini kami lampirkan berkas persyaratan sebagai berikut :
1. SIO FKTP / SIP tenaga Medis di FKTP yang masih berlaku
2. Nomor rekening dan NPWP yang disampaikan untuk pembayaran kapitasi, non kapitasi
dan pembiayaan kelompok prolanis
3. Surat pernyataan mematuhi ketentuan yang terkait dengan Jaminan Kesehatan
Nasional bermaterai Rp. 10.000,- (format terlampir)
4. Fotocopy perjanjian kerjasama dengan Jejaring seperti : Apotek, Laboratorium dan
Bidan Jejaring untuk jangka waktu minilal 1 tahun (1 Januari sd 31 Desember 2024)
dilampirkan dengan kelengkapan jejaring lainnya, bila ada.
5. Daftar Nomor Kartu JKN seluruh pegawai di FKTP

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Pimpinan FKTP,

……………………………..