NOTA KESEFAHAMAN

(MEMORANDUM OF UNDERSTANDING)
ANTARA
DINAS KESEHATAN KOTA BENGKULU
DENGAN IKATAN DOKTER INDONESIA CABANG KOTA BENGKULU
TENTANG PENERAPAN ISTC OLEH DOKTER PRAKTEK SWASTA
DALAM PENGOBATAN
TB PARU DENGAN STRATEGI DOTS

Pada hari ini, hari Minggu tanggal 21Oktober 2012 bertempat di Hotel Splash, kami yang
bertanda tangan di bawah ini:
1. Drg. Mixon Syahbuddin selaku Kepala Dinas Kesehatan Kota Bengkulu dalam hal ini
bertindak dalam jabatannya, untuk dan atas nama Dinas Kesehatan yang berkedudukan di
Kota Bengkulu selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. Dr. Zulkimaulub Ritonga, SpAn selaku Ketua IDI Cabang Kota Bengkulu dalam hal ini
bertindak dalam jabatannya, untuk dan atas nama IDI Cabang Kota Bengkulu yang
berkedudukan di Kota Bengkulu selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Selanjutnya kedua belah pihak sepakat untuk saling mengikatkan diri dalam suatu perjanjian
kerja sama untuk memberikan dukungan dan saling membantu dalam hal PENERAPAN
ISTC OLEH DOKTER PRAKTEK SWASTA DALAM PENGOBATAN TB PARU
DENGAN STRATEGI DOTS dengan ketentuan sebagai berikut:
Pasal 1
RUANG LINGKUP PERJANJIAN
1. PIHAK PERTAMA akan memfasilitasi dokter praktek swasta yang melaksanakan
program Pengendalian TB untuk mendapatkan akses ke laboratorium mikroskopis TB di
Puskesmas
2. PIHAK PERTAMA akan membantu penyediaan obat program TB untuk diberikan
kepada pasien TB secara cuma-cuma dalam pengobatan TB sesuai program
penanggulangan TB Nasional.

3. PIHAK PERTAMA akan memfasilitasi sistem pelaporan dari dokter praktek swasta
anggota IDI yang menjalankan strategi DOTS
4. PIHAK KEDUA agar mengharuskan dokter praktek swasta anggota IDI yang
melaksanakan pengobatan TB paru untuk mengikuti prosedur penegakan diagnosis dan
pengobatan sesuai dengan ISTC
5. PIHAK KEDUA agar mengharuskan dokter praktek swasta anggota IDI yang
melaksanakan pengobatan TB paru untuk mengisi form TB 01, 02, 05, 06, 09 dan 10
sebagai rekam medis.
6. PIHAK KEDUA akan membuat laporan atas pemakaian obat program TB.
Pasal 2
PEMBUATAN SURAT HIMBAUAN
1. PIHAK PERTAMA bersama PIHAK KEDUA akan membuat surat himbauan bersama
kepada seluruh dokter praktek swasta anggota IDI yang melaksanakan pengobatan TB
agar sesuai dengan International Standard for TB Care dan Strategi DOTS dalam
Program Penanggulangan TB Nasional
Pasal 3
JANGKA WAKTU KERJASAMA
1. Perjanjian kerjasama ini berlaku untuk waktu yang tidak terbatas.
Pasal 4
LAIN-LAIN
1. Hal-hal yang lebih operasional/tehnis agar di tindak lanjuti oleh Dinas Kesehatan Kota
Bengkulu bersama IDI Cabang Kota Bengkulu
2. Apabila ada hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian ini akan ditindaklanjuti kembali
oleh kedua belah pihak dan bila perlu akan dibuatkan suatu addendum yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dari perjanjian ini

Surat Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) masing-masing ditanda tangani oleh
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA diatas materai yang cukup dan mempunyai
kekuatan hukum yang sama, 1(satu) rangkap untuk PIHAK PERTAMA dan 1(satu) rangkap
untuk PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA

PIHAK KEDUA

DINAS KESEHATAN

IDI CABANG

KOTA BENGKULU

KOTA BENGKULU

( Drg. Mixon Syahbuddin )

( Dr. Zulkimaulub Ritonga, SpAn )