PERSETUJUAN KERJASAMA

PROGRAM PELAYANAN ASUHAN

KESEHATAN GIGI DAN MULUT

RA ...

KECAMATAN ...

KOTA TASIKMALAYA

A TUJUAN

1 Tujuan umum

Meningkatkan kemampuan pelihara dini anak di bidang kesehatan gigi dan mulut dalam rangka
tercapainya perilaku hidup sehat.

2 Tujuan Khusus

A Anak mampu memelihara kesehatan gigi dan mulutnya.

B Anak mampu melakukan pencegahan terhadap timbulnya penyakit gigi dan mulut.

C Anak mendapat perawatan gigi dan mulut secara dini sehingga memiliki keaadan kesehatan gigi dan
mulut yang baik.

B PENGERTIAN

-Sifat program pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut ini terbatas pada anggota kelompok yaitu siswa
RA... Kecamatan Kota Tasikmalaya

-Dana kesehatan yang akan dihimpun adalah milik dan dari anggota kelompok

-Anggota kelompok memiliki hak dan kewajiban sesuai aturan kesepakatan

-Kurun waktu pelaksanaan program ini sesuai kesepakatan

-Tempat dan jenis layanan ditentukan oleh penyelenggara sesuai kesepatakan penerima layanan program

C ATURAN DAN KESEPAKATAN

-Penyelenggara Program: BP Gigi Puskesmas N (Pihak Pertama)

-Penerima Program: RA... (Pihak Kedua)

1 Kewajiban Pihak Pertama

-Menentukan penanggung jawab : drg. Laelasari

-Menentukan pelaksanaan pelayanan: Pelaksanaan perawat gigi puskesmas N

Yaitu:

Tempat pelaksanaan: dilaksanaan di RA ... Kecamatan ... Kota Tasikmalaya dengan memeanfaatkan
fasilitas ruang UKS yang ada sehingga tidak mengganggu kegiatan belajar mengajar

-Waktu pelaksanaan: Mulai bulan N 20 sampai dengan bulan N 20, kegiatan dilaksanakan 1 bulan 2 kali,
jadwal disesuaikan
-Jenis Pelayanan

a Survey

Dilaksanakan dengan pemeriksaan keadaan gigi dan mulut

b Promotif

Penyuluhan tentang kesehatan gigi dan mulut yang akan dilaksanakan setiap pertemuan secara kelompok
dan perorangan

c Preventif

Merupakan upaya pencegahan terjadinya penyakit gigi dan mulut, kegiatan kegiatan yang akan dilakukan
berupa sikat gigi masal. Pembersihan karang gigi dan plak, topical aplication flour dan fissure sealant.

D Rujukan

Pelaksanaan rujukan akan dilakukan bagi kasus kasus penyakit gigi dan mulut yang memerlukan
pengobatan lebih lanjut dan memerlukan alat yang lebih lengkap

2 Hak Pihak Pertama

-Mendapat penggantian uang transport untuk pelaksanaan kegiatan yang mengunjungi sekolah

-Mendapat penggantian dan jasa pelayanan kesehatan gigi dan mulut mulai dari pemeriksaan,
penyuluhan maupun tindakan gigi yang dilakukan, dimana siswa siswi membayar iuran sebesar Rp. 15.000
per bulan (sesuai kesepakatan)

-Mendapat penggantian dari obat-obatan maupun bahan bahan yang digunakan untuk pelayanan
tindakan atau pengobatan gigi

-Cara pelayanan dilakukan secara periodik dan bergilir sesuai kesepakatan kedua belah pihak

3 Kewajiban Pihak Kedua

-Menentukan jumlah anggota penerima Program Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi

-Memberikan laporan kepada pihak pertama apabila ada penambahan atau pengurangan jumlah anggota
penerima program

-Membentuk kepengurusan program di sekolah yaitu ketua, sekretaris dan bendahara untuk
memeudahkan korrodinasi pelaksanaan kegiatan

-Mengumpulkan dan menyimpan dana program

-Membayarkan dana yang sudah terhimpun kepada pihak pertama secara periodik dengan alokasi dana
yang telah disepakati kedua belah pihak, yaitu:

a untuk kebutuhan program UKGS di sekolah Rp. 2.000 x 53 anak x 8 bulan (dikelola oleh pihak kedua)

b untuk kebutuhan Program Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut Rp. 13.000 x 53 x 8 bulan
(dikelola oleh pihak pertama)

4 Hak Pihak Kedua

-Seluruh anggota program berhak mendapatkan pelayanan kesehatan gigi dan mulut dengan standar
pengobatan yang telah disepakati

-Setiap anggota program mendapatkan semua jenis pelayanan, bila ada pseerta yang ingin mendapatkan
pelayanan diluar kegiatan (karena sesuatu hal yang mendesak) maka peserta bisa dilayani di BP Gigi
Puskesmas

D Kesepakatan Pihak Pertama Dan Kedua

Dalam hal selama berlangsungnya kegiatan Program Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut bila
terjadi kesalahpahaman atau ketidaksesuaian pendapat diselesaikan secara mufakat antara pihak
pertama dan pihak kedua

Demikian kerjasama ini dibuat untuk dipahami oleh kedua belah pihak

Tasikmalaya, XXX

Pihak Pertama

Penanggung Jawab Program

Kesehatan Gigi dan Mulut

UPTD Puskesmas

drg. Laelasari

Pihak Kedua

(.....................................)

Kepala Sekolah RA XXX

PROGRAM PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

RA xxx

KECAMATAN XXX

KOTA TASIKMALAYA

PICTURE PLACED HERE

PEMERIKSAAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

UPTD PUSKESMAS XXX

KECAMATAN XXX

KOTA TASIKMALAYA

TAHUN 2020 XXX

 PROGRAM PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
RA XXX
KECAMATAN XXX
KOTA TASIKMALAYA

I. PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Pemerintah melalui Departemen Kesehatan telah melakukan berbagai upaya pelayanan kesehatan
yang berkesinambungan melalui strategi Pembangunan Berwawasan Kesehatan dengan visi
menuju indonesia Sehat, dengan misi sebagai berikut:

a. Menggerakkan pembangunan berwawasan,

b. Memelihara dan meningkatkan kesehatan individu, keluarga, masyarakat beserta lingkungannya,

c. Mendorong kemandirian masyarakat untuk hidup sehat, yang harus ditetapkan dalam program
pembangunan kesehatan gigi khususnya dan program kesehatan umumnya (Depkes RI, 2000)

Undang undang kesehatan No. 23 tahun 1992 pasal 10 yang menyatakan untuk mewujudkan
derajat sesehatan yang optimal bagi seluruh masyarakat, diselenggarakan upaya kesehatan
(Promotif), pencegahan penyakit (preventif), penyembuhan (kuratif), dan pemeliharaan
(rehabilitatif), yang akan dilaksanakan secara menyeluruh, terpadu dan berkesinambungan (Depkes
RI, 2000)

Derajat kesehatan masyaraka, dipengaruhi oleh empat faktor utama yaitu lingkungan, perilaku,
pelayanan kesehatan dan keturuan (Blum citnoatmojoyo 2003), aspek perilaku berperan cukup
dominan dalam mempengaruhi keadaan kesehatan seseorang atau masyarakat (Depkes RI, 1995)

Perilaku masyarakat tentang ksehatan gigi dan mulut masih sangat kurang, bisa dilihat dari hasil
Survey Social Ekonomi Nasional (susenas) tahun 1998, pada umumnya 97,2 % masyarakat telah
melakukan sikat gigi, tetapi hanya 8,1 % masyarakat yang menyikat gigi sesuai anjuran program
(sikatgigi setelah makan dan sebelum tidur) (Depkes RI, 1999)

Bagi anak usia pra sekolah kesehatan gigi dan mulut sangat penting sekali karena sangat besar
pengaruhnya bagi pertumbuhan gigi tetap dan pada status gizinya. Melihat situasi dan kondisi
untuk melaksanakan program pemerintah maka dari itu petugas kesehatan gigi dan mulut
Puskesmas Mangkubumi berupaya menawarkan program Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan
Mulut bagi murid RA XXX Kecamatan XXX Kota Tasikmalaya

B. DASAR PEMIKIRAN

1. Hasil Survey Sosial Ekonomi Nasional (Susenas) 1998, sakit gigi menduduki peringkat ke 6 dengan
lamanya menggangu pekerjaan atau sekolah karena sakit menunjukkan angka rata rata 3,86
hari,

2. Susenas 1998, 22,8% penduduk Indonesia tidak menyikat gigi dan dari 77,2% yang menyikat gigi
hanya 8,1% menyikat gigi tepat waktu
 C. TUJUAN

1. Tujuan Umum

Meningkatkan kemempuan pelihara didik anak dibidang kesehatan gigi dan mulut dalam rangkat
tercapainya perilaku hidup sehat

2. Tujuan Khusus

a. Anak mampu memelihara kesehatan gigi dan mulutnya.

b. Anak mampu melakukan pencegahan terhadap timbulnya penyakit gigi dan mulut

c. Anak mendapatkan perawatan gigi dan mulut yang baik

D. MANFAAT PELAYANAN

Adanya pelayanan kesehatan gigi dan mulut bagi anak usia pra sekolah RA XXX diharapkan dapat
menanggulangi dan mencegah terjadinya penyakit gigi dan mulut sehingga berdampak baik
terhadap upaya peningkatan aktifitas dan kreatifitas anak dalam mewujudkan manusia yang
berkualitas, sehingga menjadi orang yang berguna bagi keluarga dan masyarakat.

II. PROGRAM PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT RA XXX

A. TEMPAT PELAYANAN

Program pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut bagi murid RA XXX dibagi menjadi dua tempat
pelayanan, yaitu dengan memanfaatkan fasilitas ruang UKS yang ada, sehingga tidak menggangu
kegiatan belajar mengajar dan dengan melakukan kunjungan ke Balai Pengobatan Gigi Puskesmas
xxx sebagai tempat rujukan untuk kasus yang memerlukan penanganan lebih lanjut.

B. WAKTU PELAKSANAAN

Kegiatan yang dilakukan disekolah dilaksanakan setiap hari Senin mulai bulan XXX – XXX XXX (sesuai
kesepakatan). Waktu kegiatan disesuaikan dengan kegiatan belajar mengajar.

C. JENIS PELAYANAN / KEGIATAN

Jenis pelaksanaan kegiatan asuhan kesehatan gigi dan mulut yang akan dilaksanakan adalah:

1. Survey

Survey ini dilaksanakan dengan pemeriksaan dan pencatatan keadaan gigi dan mulut anak

2. Promotif

Penyuluhan tentang kesehatan gigi dan mulut yang akan dilaksanakan setiap pertemuan secara
kelompok dan perorangan

3. Preventif

Merupakan upaya mencegah terjadinay penyakit gigi dan mulut, kegiatan yang akan dilakuakn
berupa sikat gigi masal, pembersihan plak dan karang gigi, aplikasi topical flour dan fissure sealant.

4. Kuratif

Merupakan upaya penyembuhan dan pencegahan terjadinya infeksi yang lebih lanjut pada penyakit
gigi dan mulut berupa penambalan dan pencabutan gigi goyang derajat 3 dan 4
III. SUMBER DANA

Sumber dana dikumpulkan tiap bulan secara swadaya berasal dari murid RA XXX sebesar Rp 15.000 x
53 anak x 10 bulan dengan alokasi dana yang nantinya akan dibicarakan atas persetujuan orang tua
murid sebagai berikut:

a. Untuk kebutuhan Program UKS di sekolah Rp 2.000 x 53 anak x 8 bulan = Rp. 848.000 (dikelola oleh
sekolah)

b. Untuk kebutuhan program Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut Rp. 13.000 x 53 anak x 8
bulan = Rp 5.521.000

IV. ANGGARAN KEBUTUHAN

Biaya yang dibutuhkan untuk keperluan Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut sebagai berikut:

a. ATK Rp. 300.000

b. Kegiatan:

1. Preventif

-Sikat gigi 53 anak x Rp. 4.500 Rp. 225.000

-Pasta gigi 3 buah x 2 bulan x Rp. 8.000 Rp. 48.000

-Flour gel x Rp. 350.000 Rp. 350.000

-Gelas kumur 53 buah x Rp. 3.500 Rp 185.000 Rp. 185.000

2. Kuratif

-Fuji IX 1 botol x Rp. 850.000 Rp. 850.000 Rp. 850.000

-Ceivitron (tambalan sementara) 1 set x Rp. 100.000 Rp. 100000 Rp. 100.000

-Eugenol 1 botol x Rp. 75.000 Rp. 75.000 Rp. 75.000

-Chloretil 2 botol x Rp. 200.000 Rp. 400.000 Rp. 400.000

-Bethadine 1 botol Rp. 40.000 Rp. 40.000 Rp. 40.000

-Kapas 3 gulung x Rp 45.000 Rp 135.000 Rp. 135.000

-Kassa gulung steril 3 buah x Rp. 65.000 Rp 195.000 Rp. 195.000

-Tissue gulung 10 buah x Rp. 4.500 Rp. 45.000

-Alkohol 2 botol x Rp. 30.000 Rp. 60.000 Rp. 60.000

-Bayclin 3 botol x Rp. 20.000 Rp. 60.000 Rp. 60.000

c. Transportasi petugas 2 orang x 2 kali x 8 bulan x Rp. 30.000 Rp. 960.000

d. Transportasi dokter gigi untuk evaluasi 3 x Rp. 45.000 Rp. 135.000

Jumlah anggaran kebutuhan seluruhnya Rp. 3.877.000

(Tiga juta Rupiah)

V. MONITORING DAN EVALUASI

a. Pencatatan dan pelaporan

b. Survey Ulang

c. Evaluasi

Tasikmalaya, XXX

Penanggung Jawab Ruang Pemeriksaan

Mengetahui, Kesehatan Gigi dan Mulut

Kepala UPTD Puskesmas UPTD Puskesmas Mangkubumi

____________ drg. Laelasari